تمرین درمانی (Therapeutic exercise)
دکتر هوشنگ امامی دکترای حرفه ای فیزیوتراپی- مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه
تمرین درمانی یعنی استفاده از حرکت برای اهداف درمانی که این اهداف عبارتند از تقویت عضلات ، حفظ دامنه حرکتی و کارآیی عضو ، ایجاد تعادل و هماهنگی عصبی – عضلانی، بهبود سلامتی و کاهش درد.
در حرکت درمانی اگر فرد بتواند حرکات راخودش انجام دهد از تمرینات فعال و اگر نتواند از تمرینات غیر فعال استفاده می شود .
تاریخچه
در زمانهای قبل برخی از حکما و اطباء مثل سقراط ، ارسطو ، بو علی سینا و … ورزش را به صورت پراکنده برای بعضی از بیماران تجویز می کردند ( سبک قدیمی ). نخستین کسی که به سبک فعلی حرکت درمانی را تدوین نمود لینگ بود که ورزشها و نرمشهای سوئدی را تدوین نمود که این ورزش ها اولین برنامه کلاسیک حرکت درمانی بود.در بعضی از کشورهای جهان مانند چین و هند در دوران باستان، ورزشها و نرمشهایی وجود داشته که فرد برای رسیدن به آرامش روحی و جسمی و بدست آوردن سلامتی از آن استفاده می کرده است مانند یوگا در هند. در حال حاضر حرکت درمانی بخش مهمی از رشته فیزیو تراپی و کاردرمانی محسوب می شود بگونه ای که برخی درمانهای فیزیوتراپی را به دوقسمت مهم تقسیم می کنند : حرکت درمانی و الکتروتراپی . در بعضی از کشورها رشته های ویژه ای بنام ورزش درمانی دایر شد که هدف اصلی آن استفاده از تمرینات و نرمشهای طبی جهت درمان اختلالات و بیماریهای انسان است.
اهداف حرکت درمانی
هدف از حرکت درمانی حفظ و بدست آوردن توانائیهای عملی فرد است. یعنی فرد بتواند تمام کارها و فعالیتهای روزمره را بدون مشکل و مسئله خاصی انجام دهد و همچنین فرد بتواند هرچه سریعتر و زودتر بعد از ضایعه یا بیماری به فعالیتهای روز مره زندگی یا ورزش برگردد.
اهداف کلی حرکت درمانی
- پیشگیری از بروز اختلالات و بیماریهای جسمانی مانند آرتروز
- درمان بعضی از ضایعات و بیماریها مانند کمردرد
- جلوگیری از پیشرفت ضایعه مثل جلوگیری از آتروفی عضلانی بدنبال ضایعات عصبی– عضلانی
اهداف جزئی حرکت درمانی
- بدست آوردن دامنه حرکتی مفاصل
- بدست آوردن انعطاف پذیری مطلوب در بافتها
- جلوگیری از ایجاد تغییر شکل در مفاصل و عضلات
- تقویت عضلات و بافتها
- کاهش تورم و التهاب بافتها
- کنترل درد فرد
اثرات و نتایج حرکت درمانی
انجام تکنیکها و روش های مختلف حرکت درمانی موجب تغییرات متعددی در بافتهای بدن می گردد.
- حرکت درمانی باعث تسریع در بهبود بیماری فرد می گردد. بعنوان مثال چنانچه شکستگی یا ضایعه دیگری در پای ورزشکار رخ داده باشد و آن ناحیه مدتی در گچ بی حرکت و ثابت بوده باشد می توان با حرکت درمانی پس از برداشتن گچ ، حرکات و عضلات فرد را تقویت نمود و بدین وسیله آن ورزشکار یا فرد سریعتر به فعالیت خواهد پرداخت.
- حرکت درمانی موجب می شود که ارتباط و هماهنگی بین سیستم عصبی ـ عضلانی بهتر و راحتتر برقرار گردد. بعنوان مثال در بعضی از بیماریها مثل سکته مغزی که تعدادی از سلول های عصبی فرد از بین می رود و در نتیجه ارتباط بین مغز و عضلات از بین می رود، با حرکت درمانی می توان با کمک گرفتن از سلول های باقیمانده عصبی، ارتباط دوباره بین سیستم عصبی فرد با عضلات او برقرار نمود. بنابراین حرکت درمانی می تواند موجب تسهیل ارتباط بین مغز و عضله شود.
- با حرکت درمانی می توان بعضی از مهارتهای از دست رفته را دوباره کسب نمود بعنوان مثال چنانچه فردی دچار صدمه دیدگی در مچ پا شده باشد و در نتیجه مهارتهای تعادل و هماهنگی حرکات مچ پای او کاهش یافته باشد، می توان با حرکت درمانی این مهارتها را دوباره کسب نمود.
- از اثرات دیگر حرکت درمانی جلوگیری از ضعف و لاغری عضلات است زیرا در اثر عدم ایجاد انقباض در عضله پس از مدتی حجم فیبر های عضله کاهش پیدا می کند و بدین ترتیب عضله دچار ضعف و لاغری می شود و از آنجائیکه که حرکت درمانی موجب افزایش گردش خون و بهبود وضع تغذیه فیبر های عضله می گردد می توان با آن از لاغری یا آتروفی عضلات پیشگیری نمود.
- انجام حرکت درمانی بطور مداوم نقش مهی در اصلاح وضعیت بدن افراد دارد. بسیاری از افراد در اثر انجام کار یکنواخت و ثابت در اثر فقر حرکتی، دچار انحرافاتی در وضعیت بدن بویژه ستون فقرات انجام نرمشهای حرکت درمانی مثل سایر تمرینات ورزشی تاثیرات فیزیولوژیکی دارد و باعث افزایش و بهبودی کار ارگانها و اندامهای بدن ، افزایش کارآیی قلب ، افزایش گردش خون و بهتر شدن عضلات و بافتها و تقویت عضلات می گردد.
- به اثرات روحی و روانی حرکت درمانی نیز می توان اشاره نمود که یکی از این اثرات ایجاد اعتماد به نفس در فرد می باشد. بدین دلیل که اکثر افرادی که در اثر بیماری یا ضایعه خاصی مدتها فاقد فعالیت و تحرک بوده اند با انجام حرکت درمانی و نشان دادن توانایی و مهارت خود اعتماد به نفس بیشتری بدست می آورند.
اثر دیگر حرکت درمانی ایجاد شادابی و نشاط است که بعد از 10 دقیقه ورزش کردن بدنبال ترشح بعضی هورمونها مانند آندروفین بدست می آید. با حرکت درمانی می توان به آرامش و راحتی دست یافت که برای بدست آوردن این آرامش باید نوع خاصی از حرکات درمانی مانند تمرینات ریلکسیشن و تمرینات مربوط به شل نمودن عضلات را انجام داد.
- حرکت درمانی موجب بدست آمدن دا منه طبیعی حرکت در مفاصل می شود. گرچه ممکن است افراد در حین فعالیت و حرکات روزانه خود مفاصل و اندامها را حرکت دهند، ولی در اغلب موارد حرکت مفاصل در دامنه کامل انجام نمی گیرد برای بدست آمدن دامنه کامل و طبیعی مفاصل می توان از تمرینات مختلف حرکت درمانی استفاده نمود.
نکات مورد توجه در حرکت درمانی
- برای کسب بهترین نتایج و تاثیرات سودمند حرکت درمانی، باید افراد آگاهی و شناخت کافی از ساختمان و آناتومی بدن و فیزیولوژی و بیومکانیک و پاتولوژی بیماریها داشته باشند.
- آکاهی از نحوه اجرای صحیح حرکات بسیار مهم می باشد زیرا همانطوریکه اجرای صحیح حرکت درمانی اثرات و نتایج سودمندی دارد اجرای غلط حرکات باعث تاثیرات منفی برای بیمار خواهد شد.
- انجام تمرینات باید در حد توانایی و قدرت فرد باشد و از انجام حرکاتی که موجب تشدید درد و ناراحتی بیمار می شود باید خودداری شود.
- برای رسیدن به نتایج مثبت حرکت درمانی نباید عجله و شتاب کرد و باید بطور تدریجی و با یک برنامه ریزی دراز مدت به اهداف حرکت درمانی دسترسی پیدا کرد.
- در مواقعی که التهاب و تورم در مفاصل و یا نواحی دیگر وجود دارد باید با احتیاط و مراقبت حرکات تجویز شود، زیرا امکان افزایش تورم و التهاب در مفصل بعد از انجام تمرینات حرکت درمانی وجود دارد. در صورت وجود تورم و التهاب در مفصل باید از انقباضات ایزوتونیک استفاده شود.
- آگاهی از میزان اختلالات فیزیولوژیک بدن که منجر به از بین رفتن حرکات طبیعی شده اند.
- ارزیابی توانایی باقیمانده بیمار که بر اساس آزمایشها و اندازه گیری قدرت عضلانی از طریق امتحان رفلکس ها و همچنین اندازه و حدود حرکات مفصلی و توانائی عملی و بالاخره حرکات غیر طبیعی نیز مشخص می گردد.
- بیمار باید در وضع کاملا راحتی قرار گیرد بطوریکه عضلات در حداقل کشش قرار گیرند.
- مفاصل بالاتر باید بی حرکت بمانند تا از حرکات غیر لازم جلوگیری شده و در قسمتی که تحت تمرین قرار می گیرد حداکثر نتیجه بدست آید.
- تمام حرکات در هنگام اجرای حرکت و برگشت بحالت اولیه باید به آهستگی و به نرمی انجام گردد.
- باید اطمینان حاصل شود که بیمار هدف تمرینها را درک کرده و طریقی را که باید انجام شود، فهمیده است.
- تشخیص زمانیکه بیمار به حداکثر بهبودی رسیده و دیگر پیشرفت نمی کند ضروری است زیرا در غیر اینصورت با ادامه درمان وقت و نیروی بیمار تلف می شود.
اثرات و نتایج حرکت درمانی در عضلات
بروز عوارض در عضلات بدنبال بیماریها ناشی از دو علت عمده است:
- صدمات و ضایعاتی که مستقیما متوجه عضله می شود مانند کشیدگی فیبر های عضله.
- اختلالاتی است که متوجه ارگانها و بافتهای دیگر بدن می شود و بطور غیر مستقیم بر روی عضلات تاثیر می گذارند.
عوارض و مشکلات وارد بر عضلات بدنبال بیماریها
- کاهش انعطاف پذیری عضلات
اگر فردی مدتی از عضو یا اندام خود استفاده نکند حالت ارتجاعی بافت از بین
می رود و بدنبال آن حرکات مفاصل محدود می شود.
- کاهش تحمل و خستگی پذیری عضلات
یکی دیگر از عوارضی که بدنبال بیماریها در عضلات به دلیل عدم فعالیت و تحرک بوجود می آید کاهش تحمل عضله است (منظور از تحمل عضله میزان مقاومت عضله در مقابل خسنگی است).
- ضعف و آتروفی عضلات
بدلیل بیماری و یا درد حرکات فرد محدود شده و در نتیجه دچار ضعف و آتروفی عضلانی می شود.بدنبال آتروفی عضلانی ، قدرت و پس از مدتی حجم و اندازه عضله کاهش می یابد. آتروفی عضلانی باعث ایجاد تغییر در آنزیمهای عضله ، کاهش تولید پرو تئین، تغییر در حجم فیبر ها ، کاهش وزن عضله و کاهش در ذخیره اکسیژن می شود.
- کاهش قدرت عضلات
بدنبال آتروفی عضلانی ، قدرت عضله نیز کاهش می یابد.
علل ایجاد کننده محدودیت حرکتی در مفاصل
عوامل محدود کننده حرکتی در مفاصل را می توان به دو دسته طبیعی و غیر طبیعی تقسیم نمود :
عوامل طبیعی محدود کننده حرکتی مفاصل
- برخورد استخوان با استخوان: مانند برخورد استخوان های ساعد با بازو در هنگام باز شدن کامل آرنج.
- تراکم و نزدیکی بافت نرم: مانند تاشدن زانو که به دلیل انقباض عضلات پشت ساق پا و برخورد آنها با عضلات پشت ران ، حرکت محدود می شود.
- سفت شدن بافت نرم:مفاصل دائما با کوتاه شدن و یا سفت شدن بافتهای نرم در محدوده طبیعی خود قرار می گیرند این بافتهای نرم انقباض ناپذیرند یعنی قابلیت انقباض ندارند. این بافتها بر خلاف عضلات نمی توانند در خود تنش ایجاد کرده و ابتدا و انتهای آنها به هم نزدیک شوند مانند کپسول مفصلی و لیگامنتهای اطراف مفاصل. کپسول های مفصلی از بافتهای محکم و لیفی تشکیل شده اند که روی مفصل را می پوشانند. بدلیل شکل و محلی که کپسول مفصلی به استخوان متصل می شود، می تواند در مقابل حرکت شدید مقاومت ایجاد نماید.
لیگامنتهایی که در خارج از کپسول مفصلی قرار گرفته به همین شکل فعالیت می کند و باعث محدودیت حرکت می شوند. اتصال و محکم شدن آنها در مفصل ویژه ای باعث پیشگیری از حرکات غیر طبیعی آن می شود. بافت انقباض پذیر ( عضله و تاندون ) نیز به کمک بافت غیر قابل انقباض از حرکت شدید مفصل جلوگیری می کند. بعنوان نمونه عضلات ران به حرکت محدود مفصل ران کمک می کنند در حالیکه کپسول مفصلی ران نخستین محدود کننده حرکت شدید و غیر طبیعی این عضو است.
عوامل غیر طبیعی محدود کننده حرکتی مفاصل
- درد:احساس درد نشان دهنده آن است که حرکت در خارج ازدامنه طبیعی خود انجام گرفته است. اگر حرکت دادن یک عضو موجب بروز درد شود، بهتر است انجام نگیرد.از طرفی، درد یک اثر بازتابی بر روی عضله دارد. در صورت بروز درد فعالیت عضله در پاسخ به این درد، متوقف می گردد و نیروی انقباضی آن کاهش می یابد. این مهار بازتابی، پاسخ به درد ناشی از آسیب به عضله و اعضای اطراف آن است. بعد از مدتی، فعالیت طبیعی عضله متوقف شده و باعث آتروفی آن می گردد و در نتیجه عضله بحدی ضعیف می شود که توانایی وارد کردن نیروی کافی را نداشته و دامنه حرکتی مفصل کاهش
می یابد. - تورم:تورم با کاهش قابلیت کشش ملایم بافتهای نرم، از حرکت طبیعی آنها جلوگیری می کند. در هنگام تورم بدلیل آزاد شدن مایع بداخل مفصل در نتیجه آسیب دیدگی ، میزان حرکت کاهش می یابد. چنین تجمع مایعی در آسیب دیدگی رباط متقاطع قدامی زانو رایج است. این رباط دارای ساختمان عروقی بوده و تخریب تارهای آن منجر به خونریزی می گردد. خون در این حالت بداخل زانو نفوذ می کند. در صورتیکه کپسول مفصلی زانو سالم باشد تجمع خون چنان می نماید که داخل یک بادکنک، آب ریخته باشند. با توقف خونریزی، کپسول مفصلی، خون را در داخل خود نگهداری می کند. وجود مایع در داخل زانویی که کپسول مفصلی آن سالم است، نشان دهنده آسیب به رباط متقاطع است. بدلیل اینکه خون موجود در داخل مفصل بطور غیرعادی تجمع یافته ، حرکت طبیعی آن مختل می گردد. بعلاوه وجود مایع در کپسول مفصلی باعث مهار بازتابهای عصبی در ماهیچه چهار سر ران شده و چنین وضعیتی ، دامنه حرکتی را بیش از پیش محدود می نماید.
- ضعف عضلات:برای حرکت مفصل در دامنه مناسب، لازم است عضلات دارای نیروی کافی باشند . بنابراین اگر عضله ضعیف باشد قادر به انجام حرکت در دامنه کامل حرکتی نخواهد بود.
- ایجاد چسبندگی در کپسول مفصلی
- خرابی غضروف مفصلی مانند آرتروز
- کوتاه شدن موضعی بافتهای انقباضی و غیر انقباضی
دامنه حرکتی
دامنه حرکتی یعنی حرکت کامل طبیعی و بدون محدودیت به دور مفصلی ویژه ای.
دامنه حرکتی را می تون بصورت زیر طبقه بندی نمود:
- دامنه حرکتی فعال: که با انقباض یا تنش فعال عضله ایجاد می شود. نیروی ایجاد شده بوسیله عضله ای که وظیفه اصلی آن حرکت عضو ویژه ای است سبب میشود تا آن عضو به طرف مبدا عضله کشیده شود. دامنه حرکتی فعال می تواند در جهت جاذبه و با حذف آن و یا در جهت مخالف آن انجام گیرد. این نوع دامنه حرکنی می تواند وسیله خوبی برای اندازه گیری میزان اثر بافتهای ماهیچه و تاندون روی حرکت مفصل باشد.
- دامنه حرکتی فعال کمکی: در این نوع دامنه حرکتی، عضو مورد نظر بیشتر از میزان طبیعی دامنه حرکتی خود حرکت می کندو چون حرکت در دامنه بیشتر از طول طبیعی عضله انجام می شود، ادامه آن نیاز به کمک دارد.این کمک می تواند توسط نیروی جاذبه، یک عضو دیگر بدن، یک جسم یا نیروی خارجی اعمال شود.
- دامنه حرکتی غیر فعال:دامنه حرکتی غیر فعال ، بدون هیچگونه دخالت عضله و کمکی صورت می گیرد. این کار معمولا توسط فرد دیگری که عضو مورد نظر را با دست می گیرد،انجام می شود.
ارزیابی و سنجش دامنه حرکتی
شاید رایج ترین روش ارزیابی دامنه حرکتی در یک مفصل استفاده از زاویه سنج یا گونیامتراست. برای اندازه گیری دامنه حرکتی، بازوهای گونیامتر را در راستای استخوان ها، و محور آن روی مفصل مورد ارزیابی قرار می گیرد(بطوری که تغییر شکل مفصل باعث تغییر شکل زاویه سنج گردد). سپس از فرد می خواهیم که عضو را تا جایی که می تواند حرکت دهد و اگر فرد قادر به حرکت عضو نبود، توسط فرد دیگری حرکت در عضو صورت می گیرد. زاویه ای که گونیامتر نشان می دهد، نشان دهنده دامنه حرکتی مفصل می باشد.
در بعضی موارد دامنه حرکتی را می توان بوسیله نوارهای ویژه اندازه گرفت. بعنوان مثال برای اندازه گیری انعطاف عضلات پشت، در تست خم شدن تنه به جلو، باید فاصلهء نوک انگشتان دست تا زمین را بوسیله این نوار اندازه گرفت.
خم شدن جانبی را با فاصله ای اندازه می گیرند که انگشنان فرد هنگام خم کردن بدن به چپ یا راست، پایین تر از سطح زانو طی می کند.
انواع حرکت
بطور کلی حرکات را به دو نوع تقسیم می کنند:
- حرکات غیر فعال یا passive: که توسط نیروی خارجی(مکانیکی ، دست درمانگر یا حتی جاذبه)انجام می شوندو بیمار در انجام آنهاهیچ نقشی ندارد. حرکات غیرفعال به سه دسته تقسیم می شوند:
- غیرفعال آزاد: حرکت در دامنه کامل و بدون هیچ محدودیتی به راحتی انجام می شود.
- غیرفعال فشاری: حرکت در دامنه ای بیش از آنچه به راحتی قابل انجام است، انجام می شود. یعنی علیرغم درد، اندکی حرکت را ادامه داده و مجددا به وضعیت شروع بر می گردیم. در این نوع نیز کلیه قوانین مربوط به حرکات غیرفعال باید مد نظر قرار بگیرند.
- کشش غیرفعال
- حرکات فعال یا active: تمریناتی هستند که توسط نیروی عضلانی بیمار انجام می شوند و برای حفظ و بهبود کارایی عضو در کلیۀ مراحل درمان، ضروری می باشند. حرکات فعال برای رسیدن به اهداف زیر مورد استفاده قرار می گیرند:
- تقویت عضلانی
- افزایش دامنه حرکتی
- افزایش هماهنگی عصبی – عضلانی
برای کسب نتایج بهتر ، باید تمرینات موضعی را با ورزش های عمومی همراه کرد تا حرکات عضو آسیب دیده با کل بدن هماهنگ گردند. در بعضی موارد ضروریست که ورزش هایی مانند شنا ، پیاده روی و دوچرخه سواری نیز انجام شوند.
هنگام انجام حرکات فعال باید اصول زیر را مورد توجه قرار داد :
- حرکات باید بصورت نرم و ریتمیک انجام شوند تا فشار ناگهانی به بافتهای مفاصل و عضلات وارد نشود. منظور از ریتمیک بودن حرکت آن است که بعد از هر انقباض، یک دوره استراحت در نظر گرفته شود.این کار موجب بهبود گردش خون و دفع بهتر مواد زائد می گردد.
- وضعیت های شروع حرکات باید طوری انتخاب شوند که کار عضله تسهیل شده و حتی الامکان با ثبات باشند که به تعادل بیمار کمک کنند. وضعیت های انتخاب شده باید با مرحله بهبودی بیمار نیز تطابق داشته باشند. مثلا ممکن است بیمار در مراحل اولیه ، تمرین را در حالت خوابیده انجام دهد ولی با بهبود وضعیت عمومی بتواند در وضعیت نشسته نیز تمزینات را انجام دهد.
- تمرینات باید از مرحله ضعف شدید تا مرحله استفاده کامل از عضو بتدریج پیشرفت داده شوند. روش پیشرفت حرکات بستگی به هدف از انجام آنها دارد. ولی روش معمول، افزایش مدت انجام ورزش است.
- حرکات فعال باید بیشترین دامنه حرکتی ممکن در مفصل را دربرگیرند خصوصا” در دامنه هایی مثل دامنه انتهایی بازکردن زانو، که در راه رفتن حائز اهمیت می شوند.
حرکات فعال به سه دسته تقسیم می شوند:
1.فعال آزاد Free active
2.فعال کمکی Assisted active
3.فعال مقاومتی Resisted active
حرکات فعال آزاد: این نوع حرکات توسط نیروی عضلانی بیمار و بدون هیچگونه نیروی خارجی بصورت کمک یا مقاومت ( غیر از جاذبه) انجام می شوند.انجام آنها ازابتدا تاانتهای مراحل بهبودی ضروری است و نه تنها بیمار را مستقل می کنند، بلکه بصورت گروهی نیز می توانندانجام شوند. ضمنا برای انجام آنها ابزار خاصی لازم نمی باشد.
موارد استفاده حرکات فعال آزاد
- افزایش قدرت عضلانی : داشتن دامنه حرکتی کافی بدون قدرت مناسب عضلانی بی فایده است. بعبارتی برای عملکرد مطلوب، وجود قدرت کافی ارجح است، حتی اگر دامنه حرکت کامل نباشد.برای افزایش قدرت بوسیله تمرینات فعال از روش های زیر استفاده می شود:
- افزایش طول بازوی مقاوم اهرم حرکت: مثلا در حرکت بازکردن تنه اگر دستهای بیمار پشت سرش قرار بگیرند، حرکت سخت تر از زمانی است که دستها در کنار تنه نگه داشته شوند.
- خارج کردن عضلات کمکی از انقباض: مانند باز بودن انگشتان هنگام خم کردن مچ دست، برای جلوگیری از عمل کمکی خم کننده های انگشتان.
- افزایش دامنه حرکتی: مسلما انجام حرکت در دامنه حرکتی بیشتر، نیازمند قدرت عضلانی بیشتری است.
- افزودن حرکات جانبی به تمرین مورد نظر:این کار موجب افزایش قدرت عضلانی اصلی می شود. مانند خم کردن همزمان تنه و رانها در حال طاق باز خوابیده.
- پیشرفت انقباض از نوع ایستا به پویا: ماننداینکه ابتدا انقباض عضله چهار سر رانی بصورت ایزومتریک انجام شود و بعد بتدریج حرکت در دامنه کم آغاز گردد.
- کند کردن ریتم حرکت: هرچه حرکت آهسته تر انجام شود،قدرت عضلانی بیشتری را طلب می کند و حرکت بصورت کاملا کنترل شده انجام خواهد شد.
- تبدیل حرکت حذف جاذبه به حرکت برخلاف جاذبه.
- افزایش دامنه حرکت
- تند کردن ریتم حرکت: هرچه حرکت سریعتر انجام شود، فرد قادرست آن را در دامنه بیشتری انجام دهد.
- افزایش فشار انتهای حرکت: یعنی بیمار سعی کند دامنه انتهایی را با نیروی بیشتری انجام دهد.
- انجام حرکات با فشار زیاد و در مدت طولانی: مثلا افزایش دامنه خم کردن زانو. بیمار درحالت طاق باز خوابیده، زانو را در حالتی که از تخت آویزان شده است خم می کند.
