دکترهوشنگ امامی مهتاج: دکترای حرفه ای فیزیوتراپی و مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه

سکته مغزی یک بیماری عروق مغزی است که در آن اختلال اکسیژن رسانی به سلولهای مغزی منجر به مرگ آنها می شود. بنابراین فرد مبتلا به حادثه عروق مغزی(C.V.A) ممکن است از بین رفتن موقتی یا دایمی عملکرد را در نتیجه آسیب مغزی داشته داشته باشد.این اختلال سومین علت منجر به مرگ درامریکا وعلت شماره یک ناتوانی های دراز مدت محسوب می شود. سکته مغزی باعث محدودیت در مشارکت فرد درفعالیتهای روزمره وایفای نقش در اجتماع می گردد. با بهبود درمان پزشکی و کاهش عوامل خطر زمینه ای،میزان مرگ ومیر سکته کاهش یافته است. سکته از سال 1970 تا حدود 7% در سال کاهش یافته است.
سکته اصولا یک بیماری قابل پیشگیری با عوامل خطر معلوم و قابل کنترل می باشد. عوامل خطر سکته عبارتند از :

• پرفشاری خون
• سیگار
• بالا بودن فیبرینوژن سرم
• دیابت
• کم تحرکی
• استفاده از قرصهای ضد حاملگی با دوزهای بالای استروژن

88% مرگ های ناشی از سکته در افراد بالای 65سال رخ می دهد.
عوملی که منجر به سکته می شوند شامل سکته ایسکمی (قطع ویا اختلال در خون رسانی) سکته هموراژیک(خو ریزی مغزی ) که 70% همه سکته ها ناشی از ایسکمی ، 20% ناشی از خون ریزی و 10% بقیه منشاء ناشناخته دارند.
سکته های ایسکمیک بدلیل ترومبوتیک و آمبولیک ایجاد می شوند. ترومبوتیک متعاقب تصلب شرایین رخ می دهد, حوادث عروقی مغزی با منشاء آمبولی اغلب با بیماری قلبی عروقی همراه هستند .در نوع آمبولیک لخته خون جدا شده و به مغز می رود و رگ  خونی مغزی را مسدود می کند.
حوادث عروق مغزی به علت خون ریزی ناشی از پارگی عروق داخل مغزی حاصل می شود.که در بین افراد زیر 45 سال کمتر است اما بعد از 65 سال افزایش می یابد.

درمان فیزیوتراپی و توانبخشی:

درمان فیزیوتراپی ازهمان روزهای اولیه که بیمار دربیمارستان خصوصا در بخش ICU بستری شده شروع می شود. دراین زمان فیزیوتراپی شامل فیزیوتراپی تنفسی برای کمک به تخلیه ترشحات ریه وبهبود تنفس  و حرکات غیرفعال جهت جلوگیری ازخشکی وسفتی مفاصل وادم اندامها وهمچنین ایجاد وضیعت دهی صحیح(Positioning) برای بیماراست. همچنین یکی ازتمرینات دراین مرحله غلت زدن به پهلو می باشد .فیزیوتراپی و پرستاری باید مکمل یکدیگر باشند وهمکاری بین پرستارها و فیزیوترپیست ها ضروری است. وضعیت بیماران باید هر دو ساعت عوض شود و بهتر است بیمار روی سمت مبتلا بخوابد . رعایت وانجام موارد زیر می تواند از مشکلات بیماران سکته مغزی پیشگیری  و یا کم کند.

• برای جلو گیری از فراموشی سمت مبتلا بایستی تلفن ،تلویزیون،و وسایل دیگر باید در سمت مبتلا قرار گرفته باشند
• همراهان و عیادت کننده ها باید در سمت مبتلای او نشسته یا بایستند و از این سمت با او صحبت کنند
• بیمار باید به سمت مبتلا نگاه کند
• بیمار باید با دست قلاب کرده بنشیند و دست ها را بالای سرش ببرد
• برای نشتن در لبه تخت وایستادن ،راه رفتن ،انتقال به صندلی یا از صندلی به تخت فیزیوتراپیست یا پرستار باید در جلو یا در سمت مبتلای بیمار بایستد در این حالت وزن بیمار به سمت مبتلا منتقل می شود که این باعث می شود بیمار کم کم بر ترس از افتادن غلبه کند .

پس از  بالا رفتن سطح هوشیاری تمرینات فعال برای اندامهای سالم و ادامه حرکات غیرفعال و تمرینات نشتن لبه تخت انجام می شود.
بسته به اینکه کدام سمت مغز در گیر شده باشد باعث فلج و از کار افتادن وفلج سمت دیگربدن می شود.چون هر نیم کره مغزی اندامهای سمت مقابل را کنترل می کنند بنابراین ضایعه سمت چپ مغز باعث اختلال عملکردی سمت راست بدن می شود که اصطلاحا فلج یک سمت بدن یا همی پلژی می گویند .درابتدا اندامهای  سمت گرفتارهیچ گونه حرکتی نداشته وشل میباشند که این مرحله را فاز فلاسیدیتی(شلی عضلات) می گویند تمرینات اختصاصی فیزیوتراپی دراین  مرحله با هدف پیشگیری از عوارض همی پلژی و تسریع در بهبودی این بیماران  از جمله افزایش تعادل برای نشتن ،ایستادن وکمک  به راه افتادن زودتر می باشد اگر در این مرحله تمرینات فیزیوتراپی خوب وبطور مرتب انجام شود  در همین فاز فلاسید کنترل حرکات بتدریج شروع می شود
پس از بهبود وضیعت پزشکی بیمار، فیزیوتراپی در منزل تداوم می یابد و در صورت رسیدن به مرحله ای که حمل ونقل  آن به مراکزفیزیوتراپی خیلی مشکل نباشد سیر درمان درآنجا انجام می شود. 
هدف اولیه درمان در مرحله فلاسیدیتی افزایش تون عضلات می باشد که ازطریق بکارگیری گیرنده های داخل مفصل ایجاد می شود
استفاده از تحریکات الکتریکی عملکردی (FES) در بیماران سکته ای می تواند قدرت عضلات آنها را بهبود بخشد.
بیمارانیکه از سکته مغزی رنج می برند باید در یک محیط تحریک کننده و در گیر کننده همراه با حمایت اجتماعی و فعالیت فیزیکی زندگی کنند تا فرایند بهبودی آنها تسهیل شود; بیمارانی که قادر به انجام حرکات ارادی هستند تکرار حرکات فعال در عضلات هدف مفید می باشدالبته به شرطی که در جهت کارهای عملکردی تنظیم شده باشند. بیماران باید به طور مکرر و در طول روز این تمرینات را انجام دهند   

درمان :

هدف درمان ، بهبود کیفیت حرکت در سمت مبتلا می باشد به طوری که دو سمت بدن حتی الامکان به صورت هماهنگ کار کنند.

مراحل بهبودی عبارتند از : مرحله فلاسید  – مرحله  اسپاستیسیته – مرحله بهبودی نسبی

مرحله فلاسید:

سکته باعث تغییر ناگهانی و کامل در بیمار می شود . بیمار به دو نیمه تقسیم شده و هیچگونه ارتباطی بین دو سمت بدن او وجود ندارد. از آنجایکه در سمت مبتلا واکنش های تعادلی و حمایتی دست وجود ندارند بیمار ترس زیادی از افتادن به آن سمت دارد. این مرحله از چند روز تا چندین هفته و گاهی بیشتر طول می کشد. بیمارقادر به حرکت سمت مبتلا نبوده و اغلب وجود دست یا پای سمت مبتلا را انکار می کند . بیمار الگوهای حرکتی قبلی را از دست داده و در ابتدا حتی عمل سمت سالم برای جبران عدم فعالیت سمت مبتلا کافی نیست.

در این مرحله  بیمار همی پلژی قادر به چرخیدن به سمت سالم ،نشتن بدون حمایت ،ایستادن و راه رفتن نیست.بیمار تمایل به افتادن به سمت مبتلا دارد زیرا در این بیماران سوگیری میانی (توانایی سمت سالم برای آوردن بدن به خط وسط)وجود ندارد.بطور طبیعی در اثر این پدیده، فعالیت سالم از افتادن به سمت مبتلا جلوگیری می کند. لازم بذکر است که  در صورت داشتن اختلات گفتاری باعثی ازوجود همکاران گفتاردرمان بهره جست.

مرحله اسپاستیسیته:

با گذشت زمان بتدریج از فاز فلاسید وارد مر حله افزایش تون عضلات شده ومتضاد مرحله اول است در مرحله اول عضلات شل می باشند ولی در این مرحله کم کم عضلات اندامها سفت می شوندکه در اندام فوقانی خم کننده ها و در اندام تحتانی باز کننده ها غالب هستند وراه رفتن این بیماران بصورت دورانی می باشد.دراین مرحله بیشتر تمرینات در وضعیت نشسته و ایستاده انجام می شود که هدف اصلی کاهش وکنترل اسپاستیسیته عضلات (افزایش شدید تون عضلات) برای بدست توانای ومهارت، کنترل تعادل و راه رفتن ، بالا و پایین رفتن از پله وهمچنین تمرینات عملکردی مثل غذا خوردن ، لباس پوشیدن و… می باشد.
از جمله مشکلات این بیماران نیمه دررفتگی شانه می باشد که بدلیل جاذبه و سفتی عضلات اطراف مفصل شانه ایجاد می شود. در این مرحله بایستی روی کاهش سفتی عضلات و انجام الگوهای صحیح حرکتی تاکید کرد

مرحله بهبودی نسبی:

بیمارانی به این مرحله می رسند که یا از ابتدا صدمه آنها خفیف بوده یا بهبودی خودبخودی خوبی داشته اند ویا کسانی هستند که خوب درمان  و توانبخشی شده اند در این مرحله بیماران می توانند بدون کمک و استفاده از عصا راه  بروند و از دست مبتلا برای حمایت و نگهداشتن شیء در دست استفاده کنند. تاکید در این مرحله بیشتر برانجام تمرینات تقویتی پیشرونده ،افزایش ثبات و حفظ تعادل در حال حرکت می باشد. اگردر انجام کارهای ظریف مشکل داشتند.برای یاد گیری و آموزش معمولا به همکاران کاردرمان ارجاع داده می شوند. رسیدن به مرحله مطلوب توانبخشی مستلزم تبحر و مهارتهای درمانگر ، انگیزه بیمار ،حمایت اجتماعی واطرافیان بیمارمی باشد