دکتر هوشنگ امامی مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه
زانو مفصلی است که سه استخوان ران (Femur)،درشت نی (Tibia) و کشکک (Patella) در ساختمان آن شرکت دارند.
مفصل زانو به وسیله یک کپسول مفصلی ، غشای سینوویال (حاوی مایع سینوویال) و رباط ها احاطه میشود. مایع سینوویال باعث کاهش اصطکاک مفصلی می گردد و در تغذیه غضروفهای مفصل نیز نقش دارد.
درد شدید زانو به صورت پیشرونده همراه با بی ثباتی و دفورمیتی پیشرونده در بیماریهای دژنراتیو اولیه و ثانویه و آرتریت روماتوئید تخریب کننده اختلال در کارکرد زانو از اندیکاسیونهای شایع در آرتروپلاستی کامل (Total knee replacement) و یا قسمتی از زانو (Uni-compartmental knee replacement) می باشند.بطور کل یک روشی است که جراح یک مفصل مصنوعی(پروتز) زانو را جایگزین مفصل زانوی تخریب شده میکند. که قبل از عمل جراحی بایستی فرد بیماریهای قلبی و ریوی شدید نداشته باشد.همچنین پس از رزکسیون قطعه ای نئوپلاسمهای low grade قسمت دیستال فمور یا پروگزیمال تیبیا نیز می توان از پروتز های Fully constrained زانواستفاده کرد،این موارد در سابق منجر به آمپوتاسیون اندام تحتانی از بالای زانو میشد. طی جراحی تعویض مفصل زانو،غضروف و استخوان آسیب دیده از محل مفصل بر داشته میشوند و بجای آنها پروتز قرار می گیرد.این قطعات پروتزی ممکن است دریک یا سه قسمت از مفصل زانو قرار داده شوند:
- انتهای پایینی استخوان ران (Femur) که پروتز جایگزین معمولا از جنس فلز است.
- انتهای بالایی استخوان درشت نی ساق پا (Tibia) که پروتز این ناحیه معمولا از جنس فلز و یک پلاستیک بسیار محکم می باشد.
- قسمت عقبی کاسه زانو (Patella) که پروتز این ناحیه معمولا از جنس پلاستیک بسیار محکم می باشد.
پروتزهای کامل زانو از نظر مقدار ثبات مکانیکی که ایجاد می کنند شامل:
Minimal constrained,Semi constrained,Fully constrained
مقدار ثباتی که توسط پروتز ایجاد میشود را کانسترینت می نامند
فیزیوتراپی :
فیزیوتراپی و بازتوانی بعد از جراحی باید با روند صحیح طراحی و پیش برده شود. در بیمارانی که تعویض مفصل داشته اند این مسئله از اهمیت بیشتری بر خوردار است چندین عامل کلیدی برای درمان بعد از عمل این بیماران باید مورد توجه قرار گیرد. از جمله :
- سن و وزن بیمار
- نوع بیماری
- شدت آرتروز یا آرتریت زانو
- گرفتاری بافت نرم اطراف
- موقعیت اجتماعی بیمار
- درجه راستای محوری که اصلاح شده است
- نوع پروتز که به کار برده شده
این عوامل ممکن است سرعت باز توانی بیمار را تحت تاثیر قرار دهند.
مشکلات بعد از عمل :
درد
تورم
عفونت
بلند شدن و راه رفتن
نشتن و بلند شدن از صندلی
پله بالا و پایین رفتن
فعالیتهای عملکردی
رانندگی
برگشت به شغل (کار)
ورزش و تفریحات
مسافرت
مراحل فیزیوتراپی
مرحله اول : حین بستری (Inpatient)
امروزه بیمار باید در سریعترین زمان ممکن جهت کاستن از مشکلات قلبی عروقی ، تنفسی ،کاهش احتمال خطر آمبولی ریوی ، ترومبوز وریدیDVT و پیشگیری از ایجاد زخم بسترBed sore ،از تخت بلند شده و راه اندازی شود (Out of Bed) همچنین شروع زود هنکام فیزیوتراپی باعث برگشت سریع قابلیت های عضلانی و حرکتی میشود.راه اندازی سریع خطرات Bedrest را به حداقل می رساند و به زودتر ترخیص شدن بیمار کمک میکند.این مرحله در صورتیکه بیمار مشکل خاصی از نظر پزشکی نداشته باشد دو روز طول می کشد و فیزیوتراپی روزی دو جلسه (یکبار در صبح و یکبار در عصر) انجام میشود
علاوه برای راه اندازی اهداف فیزیوتراپی در این مرحله شامل:
انجام فیزیوتراپی قفسه سینه:
از مشکلاتی که بعد از جراحی و بیهوشی بوجود می آید تجمع ترشحات در ریه است. راه های هوایی ریه برای مرطوب ماندن بطور طبیعی ترشحاتی دارند. این ترشحات با عمل دم و بازدم طبیعی و سرفه جابجا میشوند. در افراد مسن بخصوص وقتی مدتی استراحت میکنند ( مثل وقتی بیمار میشوند یا بعد از عمل جراحی) به علت کاهش فعالیت و کاهش فعالیت تنفسی ممکن است این ترشحات در راه های هوایی انباشته شده و موجب انسداد راه هوایی شوند که بدنبال آن احتمال عفونت ریه افزایش پیدا میکند. برای مقابله با این پدیده در دوران بعد از جراحی، بیمار باید فیزیوتراپی شود. بعد از جراحی بیمار براساس دستور پزشک توسط فیزیوتراپیست ارزیابی شده و قبل از راه اندازی فیزیوتراپی ریه برای تخلیه ترشحات و بهبود تنفس با انجام تکنیکهای خاص انجام میشود
- آموزش و توصیه های لازم به بیمار و همراهانش:
توصیه احتیاطات لازم که بایستی بیمار حداقل تا سه ماه بعد از جراحی رعایت نماید که شامل:
- از قرار دادن بالش زیر زانو جهت پیشگیری از کنتراکچر زانوو نیز جلوگیری از Extension Lag پرهیز شود
- از زانو زدن بر روی زانوی جراحی شده خود داری شود.این کار باعث فشار روی مفصل شده علاوه بر درد و التهاب ممکن است به مفصل آسیب برساند.
- از نشستن روی زانوی عمل شده پرهیز شود. این باعث وارد امدن فشار زیاد روی زانو میشود
- آموزش نحوه استفاده از زانوبند (Immobilizer) و چگونگی صحیح باز و بسته کردن آن
بی توجهی به این موضوع باعث مشکلات بعدی برای بیمار میشود
- درد:
گرچه یکی از اهداف تعویض مفصل از بین بردن درد می باشد اما بخاطرعمل جراحی زانو وجود درد اجتناب ناپذیر است. لازم به دستورات پزشک و پرسنل پرستاری و فیزیوتراپیست توجه کرد.
بعد از ترخیص هم ممکن است تا چندین هفته و در بعضی مواقع تا چند ماه هم بدلیل شروه فعالیتهای روزمره درد وجود داشته باشد. البته شدت درد باید در حد قابل تمحل باشد ولی اگر درد شدید بود بایستی ضمن قطع فعالیتها با پزشک معالج تماس گرفت.
- آموزش و انجام تمرینات
انجام تمرینات به صورت :
- فعال (Active)
- فعال کمکی (Assist active)
- غیرفعال(Passive)
روز اول:
- شروع تمرین ایزومتریک عضلات کوادریسپس (Static quads)
بیمار در حالت نیمه نشسته روی تخت قرار می گیرد. و پای مقابل را تا 90 درجه خم میکند و پای عمل شده کاملا دروضعیت صاف باید باشد.سپس بیمار عضله چهارسر را منقبض مینماید و حداقل 10 ثانیه نگه میدارد بعد شل میکند و 10 بار تکرار می کند.
- تمرینات مچ و پنجه پا برای پمپاژبهتر خون(Circulatory exercises)
تمرین حرکات بالا و پایین بردن پا حول مفصل مچ پا برای پمپاژ بهتر خون ( برگشت خون به قلب)در اندام تحتانی ، کاهش تورم و تقویت عضلات ساق
بیمار به پشت، روی سطح صاف دراز می کشد ابتدا پنجه پا را به سمت صورت می کشد سپس به به پایین میبرد و نیز تمرین جرخش پنجه پا را در جهت و خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخاند حدود 5 دقیقه ادامه میدهد.
این تمرین باعث برگشت خون به قلب شده و همچنین باعث کاهش تورم و کاهش خطر پیشرفت ترمبوز وریدی (DVT) میشود
- تمرین Push off برای عضلات سرین:
بیمار دستها را با ارنج کاملا صاف روی تخت قرار میدهد و وزن تنه را روی دستها میاندازد و تنه را بلند میکند که در این حالت عضلات باسن و پشتی منقبض و تقویت میشوند که برای جابجای و راه رفتن ضروری می باشند.
- تمرین بلند کردن اندام تحتانی SLR با زانوبند
انجام این تمرین برای بیمار خیلی سخت است هم بدلیل درد ، تورم و ضعف عضلات و هم بخاطر تورم اندام سنگین میشود و بنابراین بلند کردنش مشل می باشد.
تمرین بالا آوردن (بلند کردن) اندام تحتانی باعث تقویت عضلات چهار سر ران و پیشترفت ثبات زانو میشود. عضله کوادریسپس به کنترل بیشتر زانوی عمل شده کمک میکند.
برای انجام بیمار به پشت میخوابد و پای سالم را تا 100درجه خم میکند. و پا ی عمل شده را حدود 15 درجه از زمین بلند وچند بار این کار را تکرار میکند
- راه اندازی بیمار دو بار در روز با زانوبند و با استفاده از واکر و یا دو عدد عصای زیر بغلی ( موظب افت فشار بیمار باید بود.اگر سر گیجه داشت باید تا موقعه بهبودی کنار باشد ) فیزیوتراپیست بایستی بیمار را با یک کمکی راه اندازی نماید. در روز اول که بیمار اجازه تحمل وزن بخشی از وزن بدن و یا کل بدن را بر روی پای عمل شده را دارد و نیز بدلیل اینکه بیمار ثبات خوبی ندارد و از افتادن میترسد از واکر استفاده میگردد.
- انتقال بیمار به خارج از تخت و نشاندن در روی صندلی و قرار دادن اندام با زانوی کاملا صاف روی چهار پایه و یا صندلی مقابل
این تمرين باعث کمک به صاف شدن زانو میشود ونیز باعث کشش عضلات پشت ران با كمك صندلي مقابل میشود
- بکاربردن دستگاه CPM برای دامنه حرکتی زانو و جلوگیری از خشک شدن زانو طوریکه در طول سه روز دامنه زانو به 40 درجه برسد. معمولا در هر روز بین 5 تا 10 به زاویه CPM اضافه میشود
- شروع تمرینات فعال و فعال کمکی برای دامنه حرکتی
- کنترل و کاهش درد و تورم و خون ریزی
- استفاده از رژیم RICE جهت کنترل تورم، التهاب و خون ریزی( بلند کردن و بالا نگه داشتن اندام توسط قرار دادن بالش زیر ساق و مچ یا، استفاده از کیسه یخ، بانداژ کردن اندام و استراحت و بی حرکت توسط زانوبند بلند)
- در حین خواب زانوبند باز میشود و بجای ان یک بالش زیر مچ پا قراتر داده میشود تا به باز شدن کامل زانو کمک کند
روز دوم:
- ادامه تمرینات ایزومتریک
- تمرین تقویتی عضلات چهارسر رانی ،هامستریک و سرین ها توسط رولر زیر زانویی
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند.
برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند.
در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
- باز آموزی عضلات چهار سر ران خصوصا (VMO)توسط مدالیتی Electrostimolation و یا بیوفیدبک برای بیمارانیکه مشکل انقباض و تقویت عضله چهارسر را دارند
- تمرین آموزش و انجام تمرینات افزایش دامنه حرکتی زانوROM)) با خم کردن اندام توسط کشیدن پاشنه (Heel Slid)
- انجام تمرین دامنه حرکتی در لبه تخت بصورت Gentel تا محدوده درد افزایش دامنه اکستنشن زانو و کشش هامسترینک توسط قرار دادن رولر یا بالش کوچک در زیر مچ پا
- استفاده از دستگاه CPM برای دامنه حرکتی زانو
- کنترل و کاهش درد و تورم و خون ریزی
- استفاده از رژیم RICE جهت کنترل تورم، التهاب و خون ریزی( بلند کردن و بالا نگه داشتن اندام توسط قرار دادن بالش زیر ساق و مچ یا، استفاده از کیسه یخ، بانداژ کردن اندام و استراحت و بی حرکت توسط زانوبند بلند)
- در صورت نیاز و درد شدید از مدالیتیTENS استفاده میشود برای کاهش درد استفاده میشود
- رساندن دامنه حرکتی زانو به 40 درجه ( در صورتیکه زخم و وضعیت بیماتر مشکل خاصی نداشته باشد)
- اموزش راه رفتن مطمئن و مستقل توسط واکر یا با یک جفت عصای زیر بغلی
مرحله دوم : درمان فیزیوتراپی در منزل Home patient
بیماران معمولا دو روز پس از جراحی و کشیدن درن Drainage) ) و نداشتن مشکل خاصی ، از بیمارستان ترخیص می شوند و درمان فیزیوتراپی و بازتوانی بایستی جهت بهبود عملکرد اندام تحتانی ادامه یابد.
اکثر بیماران توانایی و شرایط مراجعه به مراکز فیزیوتراپی را ندارند برای همین برنامه درمانی در منزل ادامه پیدا میکند.خصوصا بیمارانیکه تعویض مفصل همزمان هر دو زانو انجام داده اند.درمان فیزیوتراپی بین دو تا سه جلسه در هفته انجام میشود و بایستی SLR بدون زانوبند انجام شود و زانو ازنظر دامنه حرکتی به حداقل 90 درجه برسد و نیز اکستنشن لگ به حداقل برسد و معمولا بین روز سوم تا پنجم بعد از عمل شروع میشود و در هفته بین دو تا سه بار در هفته انجام میشود
این مرحله حداقل سه هفته طول میکشد
برنامه درمانی در منزل شامل :
- ادامه تمرینات قبلی و انجام تمرینات تقویتی اطراف مفصل زانو
- تمرين افزايش قدرت عضله چهار سر ران خصوصا سر داخلي
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند.
برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند. در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
- انجام حرکات و تمرینات افزایش دامنه حرکتی
- شروع تکنیک موبلیزاسیون استخوان کشکک برای تسهیل تحرک ان و جلوگیری از کنتراکچر
از این تکنیک همچنین برای افزایش دامنه حرکتی مفصل پاتلوفمورال،کاهش درد و بهبود عملکرد عضله periarticular استفاده میشود
- تمرین دور و نزدیک کردن اندام تحتانی (مفصل هیپ)
- استفاده از مدالیتی ها و رژیم RCIE بخصوص کیسه یخ برای کاهش درد ، تورم و التهاب ( استفاده از کیسه یخ ممکن است تا 10 روز پس از عمل جراحی استفاده شود) در بعضی پروتکل ها تا 6 هفته برای کنترل و کاهش درد، تورم و التهاب استفاده از یخ و بانداژ و نیز بالا نگهداشتن اندام توصیه شده است
- تمرين افزايش دامنه حركتي زانو به كمك پاشنه پا(heel slides)
بیمار روی تخت به پشت دراز می کشد و سپس مفصل ران و زانو را بوسیله کشیدن پاشنه به سمت باسن ،خم میکند. بعد به حالت اولیه بر می گرداند. در حین تمرین کشکک زانو بایستی به سمت سقف باشد.
این تمرین روی تقویت عضلات هامسترینگ بعلاوه پیشرفت خم شدن زانو تمرکز دارد.که هر دو برای تمام فعالیت های روزمره هستند.
- اموزش POSITIONING اندام تحتانی جهت جلو گیری ادم و کنتراکچر مفصلی
- راه اندازی و تمرینات تعادلی
- بررسی وضعیت position و شرایط بیمار در منزل از جمله : تخت بیمار،توالت فرنگی نوع واکر و تنظیم ارتفاع آن
- استفاده از واکر تا اعلام نظرپزشک ادامه می یابد
- رانندگی تا بین 4 تا 6 هفته ممنوع میباشد
- اشنا نمودن خانواده بیمار نسبت به احتیاجات،توانمندی و محدودیت هایش
- بررسی پله های ساختمان و…و آموزش بالا و پایین رفتن از پله و نیز اموزش حمام کردن
- پیشرفت دادن تمرینات درمنزل
- شروع تمرین سر دادن پا روی دیوار با قرار دادن
- در نهایت در این مرحله بایستی اولا بیمار بطور کامل بتواند SLR انجام دهد و حداقل بتواند 10 ناثینه نگهدارد دوما بتواند بدون درد زانو را 90 درجه خم کند سوما زانو را کامل صاف کند و اصطلاحا اکستنش لگ(Lag) نداشته باشد.
مرحله سوم: درمان در کلینیک (Out patient)
خیلی از بیماران پس از ترخیص برای ادامه درمان و نیز بعضی از بیماران پس از درمان در منزل برای تکمیل مراحل بهبود عملکرد زانو و اندام تحتانی به مرکز فیزیوتراپی مراجعه میکنند. در این مرحله از درمان ، دامنه خم شدن زانو به حدودا 90 تا 110 درجه می رسد و همچنین از نظر دامنه باز شدن مشکلی نخواهد داشت( صفر درجه) گرچه دامنه خم شدن زانو به 115 درجه هم میرسد
- تمرینات با CPM ادامه می یابد
- تمرین سر دادن پا روی دیوار شروع میشود
- تمرینات بدست اوردن دامنه کامل اکستنشن انجام میشود
- تمرینات کشش عضلات هامسترینگ و پشت ساق انجام میشود
- تمرینات پیش گیری از ایجاد lag Extention ادامه پیدا میکند
- تمرینات با وزنه برای بدست اوردن قدرت نرمال عضلات انجام میشود
- تمرینات زنجیره بسته شروع میشود ابتدا برای هر دو اندام و سپس برای یک اندام
- تبدیل واکر به عصای دستی(cone)
- در صورت درد زانو ناشی از کشکک از Taping استفاده میشود
- تمرینات تعادلی و حس عمقی با استفاده از تخته تعادل انجام میشود
- تمرینات راه رفتن و بازآموزی Gait درست با استفاده از فیدبک ایینه انجام میشود
- مدالیتهای کاهش درد ، تورم و التهاب استفاده میشود
- تمرینات پله انجام میشود
- در مراحل اخر درمانی تمرینات تردمیل و دوچرخه ثابت انجام میشود
- تمریتات در استخر و پیاده روی بعد از هفته ششم توصیه میشود
- رساندن قدرت عضلات اندام عمل شده به 85 درصد قدرت اندام متقابل(سالم)
نمونه ای از تمرینات پس از تعویض مفصل زانو
شماره یک – پمپاژ مچ پا
تمرین حرکات بالا و پایین بردن پا حول مفص مچ پا برای پمپاژ بهتر خون ( برگشت خون به قلب)در اندام تحتانی ، کاهش تورم و تقویت عضلات ساق بیمار به پشت، روی سطح صاف دراز می کشد ابتدا پنجه پا را به سمت صورت می کشد سپس به به پایین میبرد و نیز تمرین جرخش پنجه پا را در جهت و خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخاند حدود 5 دقیقه ادامه میدهد. این تمرین باعث برگشت خون به قلب شده و همچنین باعث کاهش تورم و کاهش خطر پیشرفت ترمبوز وریدی (DVT) میشود
شماره دو – بلند کردن پا(Straight lag Raise)
تمرین بالا آوردن (بلند کردن) اندام تحتانی باعث تقویت عضلات چهار سر ران و پیشترفت ثبات زانو میشود. عضله کوادریسپس به کنترل بیشتر زانوی عمل شده کمک میکند. برای انجام بیمار به پشت میخوابد و پاها را کامل صاف میکند. و پا را حدود 15 درجه از زمین بلند میکند و 10 ثانیه نگه میدارد.
شماره سه – فشردن ران( Quader setting)
تمرين خم و صاف کردن زانو به ارتفاع 5 سانتیمتر جهت کاهش تورم
شماره چهار – تمرين افزايش قدرت عضله چهار سر ران خصوصا سر داخلي
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند.
برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند. در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
شماره پنج – تمرين دور و نزديك كردن اندام (مفصل هیپ)
شماره شش – تمرين افزايش دامنه حركتي زانو به كمك پاشنه پا(heel slides)
روی سطح صاف بیمار به پشت دراز می کشد و سپس مفصل ران و زانو را بوسیله کشیدن پاشنه به سمت باسن ،خم میکند. بعد به حالت اولیه بر می گرداند. در حین تمرین کشکک زانو بایستی به سمت سقف باشد. این تمرین روی تقویت عضلات هامسترینگ بعلاوه پیشرفت خم شدن زانو تمرکز دارد.که هر دو برای تمام فعالیت های روزمره هستند.
شماره هفت – تمرين افزايش خم شدن زانو با نشتن روی صندلی
بیمار روی یک صندلی می نشیند و ساق را تا جائیکه امکان دارد به زیر صندلی میبرد و تا 5 ثانیه نگه میدارد سپس به حالت اولیه برمیگرداند. این تمرین به پیشرفت افزایش دامنه حرکتی زانو کمک می کند
شماره هشت – تمرين افزايش صاف شدن زانو و کشش عضلات پشت پا
شماره نه – تمرين افزايش صاف شدن زانو و کشش عضلات پشت ران با كمك صندلي مقابل
شماره ده – تمرين افزايش دامنه خم شدن زانو با استفاده از صندلی و با كمك خم کردن تنه.
بیمار روی یک صندلی می نشیند و زانو را تا حد ممکن خم میکند و برای بشتر خم شدن زانو،تنه را هم خم میکند و تا 20 الی 30 ثانیه نگه میدارد.و در طول روز چند مرتبه تکرار میشود.بر حسب تحمل بیمار مدت کشش می تواند تا 60 ثانیه افزایش یابد.
تمرکز این تمرین بر روی افزایش خم شدن زانو می باشد.که برای سطح فعالیتهای مثل خارج شدن از صندلی،بالا و پایین رفتن از پله و رانندگی حیاتی می باشد.
تمرین
بیمار روی لبه تخت و یا صندلی می نشیند و و پای عمل شده را صاف می کند و در حین حال عضلات ران را سفت میکند و تا 10 ثانیه در حالت کاملا صاف نگه میدارد سپس شل کرده و ساق را پایین می برد و تمرین را 10 بار تکرار میکند
تمرینات در اب
تمرینات تعادلی وهماهنگی
تمرینات تقویتی عضلات پشت ساق و هامسترینگ
تمرین فلکشن و اکستنشن زانو در زنجیره بسته
