دکتر هوشنگ امامی مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه

 آسیب نخاعی (Spinal Cord Injury; SCI) یکی از مهم‌ترین ضایعات دستگاه عصبی مرکزی است که به دنبال ضربه(تروما) یا بیماری‌های غیرتروماتیک( میلیت) به وجود می‌آید و می‌تواند موجب ناتوانی موقتی و یا  دائمی در حرکت، حس و اختلال  عملکردی در کنترل مدفوع و ادرار شود و نیز باعث اختلالات جنسی شده و نیز ممکن است دستگاههای حیاتی   بدن را دچار آسیب کند. اهمیت این موضوع به دلیل تأثیرات عمیق بر کیفیت زندگی بیماران و بار اقتصادی و اجتماعی آن بر خانواده و جامعه است. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود ۲۵۰ تا ۵۰۰ هزار نفر در سراسر جهان دچار آسیب نخاعی می‌شوند (WHO, 2019). در کشورهای در حال توسعه، از جمله ایران، به دلیل شیوع بالای تصادفات جاده‌ای و حوادث کاری، میزان بروز این ضایعه نسبت به کشورهای توسعه‌یافته بیشتر گزارش شده است. 

این آسیب نه تنها مشکلات جسمانی مانند فلج و اختلالات حسی ایجاد می‌کند، بلکه پیامدهای روان ‌شناختی و اجتماعی جدی همچون افسردگی، بیکاری و انزوای اجتماعی نیز در پی دارد. متاسفانه درمان پزشکی، پروسه درمان فیزیوتراپی و هزینه نگهداری این بیماران بسیار بالاست و خانواده ها در تامین این هزینه ها تحت فشار می باشند. در ایران مراکز مخصوص این بیماران بسیار محدود است. در ایران شهرستان تویسرکان به خاطر سقوط از درخت گردو به نسبت جمعیت آمار آسیب نخاعی زیاد است. بنابراین مطالعه علل، طبقه‌بندی، پیامدها و رویکردهای درمانی آسیب نخاعی برای ارتقای سطح علمی و بالینی دانشجویان و پژوهشگران حوزه علوم پزشکی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.

 

 

 

مروری بر آناتومی نخاع

 نخاع به صورت طناب عصبی استوانه‌ای ‌شکل از بصل‌النخاع آغاز شده و در مجرای ستون مهره‌ها امتداد می‌یابد. طول نخاع در بزرگسالان حدود ۴۵ سانتی‌متر است و در سطح مهره دوم کمری تقریبا تمام می شود و بعد از آن قسمت دم اسبی شروع می گردد.  از نظر عملکردی به چهار بخش اصلی تقسیم می‌شود: گردنی، سینه‌ای، کمری و خاجی. هر بخش عهده‌ دار انتقال پیام‌های عصبی از از اندامها به مغز و متقابلا از مغز به اندامها  می باشد.

 نخاع از ماده خاکستری (حاوی جسم سلولی نورون‌ها) و ماده سفید (شامل راه‌های عصبی صعودی و نزولی) تشکیل شده است. اعصاب نخاعی از نخاع خارج می‌شوند و پیام‌های حرکتی و حسی را میان مغز و اندام‌ها منتقل می‌کنند. بنابراین هرگونه آسیب در یک سطح مشخص، عملکرد عصبی نواحی پایین‌تر از همان سطح را مختل می‌کند.

علل آسیب نخاعی

الف)  علل تروماتیک

 آسیب‌های تروماتیک از  شایع‌ترین عوامل آسیب های نخاعی  محسوب می‌شوند.

• جنگ ها یکی از عوامل مهم آسیب های نخاعی هستند
• تصادفات رانندگی عامل اصلی در اغلب کشورها به‌ ویژه در جوانان.
• سقوط از ارتفاع به‌ بخصوص  در کارگران ساختمانی و سالمندان.
• ورزش‌های پرخطر مانند شیرجه در آب‌های کم‌عمق یا ورزش‌های برخوردی.
•  خشونت و نزاعها و اصابت گلوله یا ضربات چاقو نیز از عوامل آسیب های نخاعی هستند.

   ب) علل غیرتروماتیک

• تومورهای اولیه یا متاستاتیک نخاع
• عفونت‌ها مانند سل یا آبسه‌های اپیدورال
• التهاب حاد میلین یا میلیت
• بیماری‌های تحلیل‌برنده (مانند MS یا ALS)
• ایسکمی نخاع ناشی از انسداد عروق یا جراحی‌های آئورت

 

طبقه‌بندی آسیب نخاعی

 – کامل (Complete):  از دست دادن  کامل عملکرد حرکتی و حسی در پایین‌تر از سطح آسیب.
 – ناقص (Incomplete):  نخاع کامل آسیب ندیده وفسمتی از نخاع سالم مانده و درجاتی از حس یا حرکت حفظ باقی مانده. در این آسیب شانس بهبودی کامل بسیار زیاد است.

 – بر اساس سطح ضایعه:
   – ضایعات گردنی → تتراپلژی
   – ضایعات سینه‌ای و کمری → پاراپلژی
 مقیاس ( ASIA ( American Spinal Injury Association  یکی  از معتبرترین ابزارهای سنجش شدت آسیب است که به صورت استاندارد بین‌المللی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

 

با این مقیاس که توسط انجمن آسیب نخاعی امریکا طرح ریزی شده  امید به بهبودی با برداشتن فشار از نخاع توسط جراح و با یک برنامه مدون درمان فیزیوتراپی و تمرین درمانی مداوم  بسیار زیاد است. در کنار درمان فیزیوتراپی همراهی بیمار و خانواده خیلی فاکتور مهمی می باشد. و همکاری جراح ،همکاران ارتز و پروتز در حهت تهیه ارتز های مناسب چه در مرحله فاز حاد و چه در روند درمان بسیار مهم است. روحیه خواستن و امیدواری و داشتن روحیه خوب از دیگر فاکتورهای مهم در روند درمان است.

نشانه های  بالینی

– اختلالات حرکتی: ضعف یا فلج کامل اندام‌ها
 – اختلالات حسی: بی‌حسی یا کاهش حس درد و دما
 – اختلالات خودکار: ناپایداری فشار خون، آریتمی، مشکلات تنفسی
 – اختلالات دفعی: بی‌اختیاری یا احتباس ادرار و مدفوع
 – عوارض ثانویه: زخم بستر، عفونت ادراری، ترومبوز ورید عمقی

 شدت و نوع علائم بسته به محل و میزان آسیب متفاوت است. به عنوان مثال، آسیب گردنی بالا می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد زیرا عملکرد دیافراگم و تنفس را مختل می‌کند.

روش‌های تشخیص

 – معاینه بالینی دقیق توسط نورولوژیست یا جراح اعصاب
 – MRI: بهترین روش برای مشاهده ضایعات نخاعی و بافت نرم
 – CT اسکن: مناسب برای تشخیص شکستگی و بی‌ثباتی مهره‌ها
 – رادیوگرافی ساده: اولین گام تشخیصی در بیماران تروماتیک

درمان

فاز حاد

 – مراقبت‌های اولیه (حفظ راه هوایی، گردش خون و تنفس)
 – ثابت نگه داشتن ستون فقرات

استفاده از کورتیکواستروئیدها (مانند متیل‌پردنیزولون در ۸ ساعت اول؛ البته همچنان بحث‌برانگیز است)

یکی از نکات مهم در آسیب های نخاعی نحوه انتقال درست و جابجایی بیمار  توسط کادر اورژانس  و آمبولانس به بیمارستان با حداکثر دقت با  رعایت اصول صحیح فیکس کردن ستون فقرات جهت جلوگیری از آسیب بیشتر می باشد.

جابجایی و انتقال با افراد غیرکادر درمان منجر به آسیب خیلی جدی تر می شود.

مورد دوم که خیلی مهم است انتقال سریع و جراحی برای فیکس کردن مهره ها و آزاد سازی فشار از روی نخاع است. رعایت این دو تا نکته  شانس آسیب بیشتررا کمتر کرده و به بهبود بیمار خیلی کمک می کند.

مورد بعدی که باز خیلی خیلی مهم است ساخت سریع ارتز ستون فقرات می باشد که در جابجایی بیمار از آسیب مجدد جلوگیری می کند و باعث می شود بیمار با خیال آسوده روی تخت بنشیند و با اطمینان از تخت جابجا شود.

نکته بعدی که خیلی مهم است جلوگیری از زخم بستر چه در بیمارستان و چه در خانه است که بایستی تیم درمانی بخصوص پرستاران و فیزیوتراپسیت به این مورد خیلی توجه بکنند چراکه اینها خیلی سریع به علت مشکلات حسی و حرکتی دچار زخم بستر در ناحیه کتف ها ، ناحیه خاجی ، ناحیه تروکانتر ها و همچنین پاشنه ها شوند.

 

درمان جراحی

– دکمپرشن و برداشت فشار از نخاع
 – تثبیت مهره‌ها با پیچ و پلاک یا سایر روش‌ها

جراحی بایستی در سریع ترین زمان ممکن انجام شود هر چه چقدر جراحی با تاخیر انجام شود شانس بهبودی کمتر می شود. چراکه فشارو پارگی ها و خون ریزی ناحیه امکان نکروز را بیشنر می کند.

 

فیریوتراپی

پس از جراحی مهمترین بخش درمان برای بیماران آسیب نخاعی فیزیوتراپی می باشد که در دو فاز بستری و کلینیکی  انجام می شود.

 اهداف درمانی در بخش بستری(In patien):

• • • •  
      • ارزیابی بیمار و مشخص نمودن سطح ضایعه
      • بررسی سطح هوشیاری بیمار
      • فیزیوتراپی تنفسی
      • فیزیوتراپی اندامها
      • تغییر پوزیشن
      • نحوه بستن کمربند طبی
      • تمرین تعادلی در وصعیت نشسته
      • برنامه ریزی برای جابجایی و خارج نمودن بیمار از تخت با توجه به وصعیت بیماری
      • آموزش نحوه انتقال به ویلچر
      • در آسیب هایی که بیمار توان راه اندازی با واکر را دارد آموزش راه اندازی داده می شود.
  
  
  

فیزیوتراپی در مرحله کلینیکی

بعد از ترخیص بیمار فیزیوتراپی بدون معطلی برای کمک به بهبود آسیب شروع می شود.

ممکن است با توچه به شرایط بیمار ابتدا فیزیوتراپی در منزل شروع شود و پس از بهبود شرایط برای ادامه درمان به کلینیک مراجعه شود. هدف از درمان در منزل شامل:

• • در ابتدا بایستی تخت بیمار ارزیابی شود و برای ارائه خدمات بهتر به بیمار از تخت استاندارد بهمراه تشک مواج استفاده شود.
  • شروع تمرینات برای تقویت اندامها و عضلات سالم
  • تمرینات تعادلی برای نشتن در بیماران آسیب سینه ای و کمری
  • تمرینات پسیو جهت جلوگیری از خشک شدن مفاصل (Stifness)
  • تمرینات کششی برای جلوگیری از کوتاه شدن عضلات و تاندونها(Contracture)
  • استفاده از تحریک الکتریکی برای تحریک عصب و عضله
  • استفاده از پدال برقی برای موبیلیتی مفاصل و بهبود گردش خون اندامها.
  • پدال برقی یک فیدبک هم هست برای کمک به روحیه بیمار
  • استفاده از دستگاه کامپرشن برای بهبود گردش خون اندامها و جلوگیری از لخته شدن خون در اندامهای تحتانی
  • هماهنگی برای ساخت ارتز و بریس مناسب برای راه اندازی
  • بررسی روزانه نواحی مستعد زخم بستر
  • بررسی وضعیت بیمار و سنجش توانایی های او تهیه ابزار های تمرین درمانی

 

یک نکته که لازم است تاکید کنم این است که بیمار برای درمان فیزیوتراپی سعی شود در اسرع وقت به کلینیک مراجعه کند چرا که هم امکانات کلینیک بهتر است و هم از نظر روحی بهتر است بیمار هرچه زودتر از خانه خارج شودو این برای روحیه بیمار بسیار موثر است

در آسیب های ناحیه گردن و مهرهای  بالایی توراسیک برای بهبود گردش خون و عملکرد بهتر دستگاه گوارش از تخت تیلت تیبل استفاده می شود.

 در کلینیک بایستی اقدامات درمانی مبتنی بر موارد زیر برنامه ریزی شود:

1.  فیزیوتراپی عضلات و اعصاب تنه و اندامها

2.  فیزیوتراپی برای بدست آوردن کنترل ادرار و مدفوع

3.  فیزیوتراپی مشکلات جنسی آقایان با شاک ویو فوکوس

4. مرحله نهایی بدست آوردن Agility  و چابکی قبل

• تقویت عضلات و اندامهای سالم بخصوص دستها و تنه بخصوص تمرینات قدرتی
• تحریک الکتریکی اندامهای آسیب دیده بخصوص با IDC
• تمرینات نشتن و حفظ تعادل در خالت نشسته
• تمرینات push off برای تسهیل جابجایی
• تمرینات تنفسی بخصوص تقویت دیافراگم
• استفاده از جریان IDC که یک روش  بسیار موثر در بهبود نخاع و اعصاب  می باشد. تکینیک TIT که جناب آقای دکتر آزمند ابداع نموده اند بسیار عالی است
• استفاده از الکترواکوپانکچر بخصوص برای عضلات ساق برای بهبود اعصاب پرونئال و تیبیال
• استفاده از بیوفیدبک، IDC با الکترود قلمی برای مثانه، استفاده از پروپ آنال
• تمرینات ایستادن با بریس برای بدست آوردن تعادل و حس عمقی
• بتدریح با بهبود وضعیت بیماری و بدست آمدن درجاتی از تون عضلات روی تمرینات ایزومتریک کار می شودو
• تمرینات تعلیق درمانی در فریم
• کم کم آموزش راه رفتن با واکر شروع می شود
• تمرینات با بوسوبال برای بهبود تعادل و حس عمقی
• تمرینات روی توپ جیم بال

 

 

 

• تمرینات راه رفتن با عصا
• تمرینات بالا و پایین رفتن روی پله
• در طی بهبودی بیمار و بازگشت حس و حرکت اندامها برای رفع مشکلات جنسی برای بدست آوردن نعوظ (Eerction) از شاک ویوفوکوس استفاده می کنیم.
• در نهایت علاوه تعادل استاتیک از تمرینات تعادل داینامیک هم برای راه رفتن مطلوب تر استفاده می کنیم

 

 

 

یکی از تمرینات مهم بلند شدن از صندلی و در نهایت اسکات زدن است

تمرین افزایشن توان تعادل داینامیک با بلند شدن از لبه استپ

در نهایت برای سنجش معیار بهبودی کامل  از بیمار می خواهیم  چمباتمه شبیه  نشستن روی توالت ایرانی روی زمین  بنشیند. وقتی براحتی این تمرین را انجام داد یعنی از نظر حسی و حرکتی سلامتی کامل شده است.