تاریخچه بازسازی و جوان سازی پوست صورت را میتوان در مصر باستان و استفاده از ماسکهای خراش دهنده(ابریشن) دارای پودر مرمر یافت. اولین کسانی که متوجه مزایای فوق العاده نیدلینگ پوست شدند دکتر اورنتریک و همکارانش در سال 1995بودند. اصطلاح Subcision® را آنها معرفی کردند.
در روش میکرونیدلینگ (جوانسازی پوست) سوزن زیرجلدی از طریق ایجاد سوراخی مجاور اسکار، زیر فرورفتگی اسکار یاچروک، فرو برده میشود. عمل آزاد کردن پوست از چسبندگی به بافتهای عمیق، موجب بالا آمدن پوست و ایجاد زخمی کنترل شده می گردد، که در نهایت فرایند بهبود زخم آغاز شده و با تشکیل بافت همبند فرورفتگی اسکار بهبود می یابد. دکتر آندره کامیراند و همکارانش در مقاله ایدر سال 1997 با معرفی نیدل ابریشن پیشرفته گام مهم بعدی در باب نیدلینگ پوست را برداشتند. وی به روش Tattoing و با رنگدانه همرنگ پوست نسبت به ترمیم اسکار هیپوکروم صورت اقدام نمود. پس از یک تا دو سال، آنها متوجه شدند با اینکه رنگدانه مصنوعی کاملا محو شده بود، جای آن ملانین طبیعی جایگزین شده و همچنین بافت، ظاهر و رنگ اسکار بسیار بهبود یافته بود. این اتفاق این فکر را متبادر میکرد که تریپاناسیون (از ریشه یونانی تریپانون: با مته سوراخ کردن) اسکارها به روش tattoing مسئول بهتر شدن و رنگدانه سازی مجدد اسکار است.
آنها به این نتیجه رسیدند که نیدلینگ اسکار به تنهایی موجب شکستن ساختار کلاژن و تجدید و تحریک ملانین سازی می گردد. به دنبال کشف دکتر کامیراند، دکتر دس فرناندس یک استامپ نیدلینگ برای تحریک کلاژن معرفی کرد. بعدها وی غلتکی (رولر) با 70 سوزن طراحی کرد که استفاده از آن راحتتر بود.
امروزه با پیشرفت تکنولوژی دستگاه های پیشرفته و حرفه ای میکرونیدلینگ جهت استفاده پزشکان در امر جوانسازی پوست تولید شده است.
امکانات دستگاه های میکرو نیدلینگ یا دستگاه جوانسازی پوست:
1. هندپیس بسیار سبک با طراحی ارگونیک بدون صدا و لرزش
2. کنترل یونیت مجزا جهت تنظیم ( از 50 تا 150 ضربه در ثانیه )
3. پدال پایی جهت خاموش وروشن کردن سریع دستگاه حین کار
4. کارتریج های استریل یکبار مصرف
دستگاه جوانسازی پوست،جوان سازی،میکرو نیدلینگ
دستگاه های پیشرفته میکرونیدلینگ جهت جوانسازی پوست
مواردی که می توان از طریق میکرونیدلینگ درمان کرد:
1- چین و چروک پوست
با افزایش انتشار فاکتورهای رشد و افزایش تعداد و بازسازی رشته های کلاژن والاستین و ایجاد اثر سفت شدگی در میوفیبریل ها با روش میکرونیدلینگ چین و چروک و خطوط باریک صورت را از بین ببرید.
2- اسکار (جای زخم و جراحت)
با تخریب بافت اسکار و ایجاد فرایند طبیعی بهبود زخم و اسکار(سلول های سازنده ملانین) عوارض میکرونیدلینگ،جوانسازی پوست با میکرونیدلینگ,ترمیم پوست بهبود زخم و اسکار با استفاده از روش میکرونیدلینگ.
3- سوختگی
با تخریب بافت سوختگی و افزایش کلاژن سازی و تحریک فرآیند بهبود زخم رفع سوختگی, دستگاه میکرونیدلینگ, ترمیم پوست میکرونیدلینگ برای ترمیم سوختگی ها استفاده میشود.
4 – استرچ مارک (ترک های پوستی)
از طریق کلاژن سازی بیشتر و بهبود تراکم اپیدرم دستگاه جوانسازی پوست،جوان سازی،میکرو نیدلینگ,دستگاه میکرونیدلینگ با دستگاه میکرونیدلینگ می توان ترک های پوستی را درمان نمود.
5- ریزش مو
تقویت و تحریک فولیکول های مو با افزایش میزان مواد مغذی و خونرسانی جوانسازی, دستگاه میکرونیدلینگ, ریزش مو کاهش ریزش مو و تحریک رشد مو.
6- تیرگی و لکه های تیره پوست
از طریق بازسازی کراتینوسیت ها(سلول های سطحی پوست) و متعاقبا افزایش عوامل روشن کننده پوست جوانسازی پوست بامیکرونیدلینگ, میکرونیدلینگ, روشن کردن پوست لکه های تیره پوست را با دستگاه جوانسازی پوست درمان کنید.
مزایای استفاده از میکرونیدلینگ در جوان سازی پوست:
• یکی از مهم ترین مزایای میکرونیدلینگ (جوانسازی پوست) این است که در این روش از فرآیند ترمیم طبیعی خود بدن جهت درمان عملکرد و ساختار پوست استفاده می گردد.
• پس از انجام میکرونیدلینگ، ظاهر پوست به سرعت ترمیم شده و فرد به راحتی می تواند به فعالیت های روزمره خود بپردازد.
• جوانسازی پوست با میکرونیدلینگ, ترمیم پوست, بهبود پوست در مدت زمان کمی پس از درمان با میکرونیدلینگ کاملاً قابل مشاهده است.
• در روش میکرونیدلینگ بر خلاف اکثر روشهای درمانی اپیدرم پوست تنها بازسازی و ترمیم شده و به هیچ وجه تخریب نمی گردد.
• میکرونیدلینگ بدون درد و خونریزی بوده و هیچگونه عوارض جانبی در پی ندارد.
• میکرونیدلینگ نسبت به سایر روش های درمانی مقرون به صرفه تر می باشد.
• به دلیل بسته شدن سریع منافذ پوست، امکان عفونت در روش میکرونیدلینگ بسیار نادر می باشد.
• بهبود پوست در مدت زمان کمی پس از درمان با میکرونیدلینگ کاملاً قابل مشاهده بوده و با گذشت زمان به علت کامل تر شدن فرآیند کلاژن سازی، متقاضی حتی نتایج بهتری را نیز مشاهده خواهد نمود.
نکات مهم و قابل توجه در مورد میکرونیدلینگ:
• برای استفاده از روش میکرونیدلینگ در صورت مصرف دارو و یا هرگونه بیماری و ضایعه پوستی حتماً به پزشک خود اطلاع دهید.
• باید این نکته را مد نظر داشته باشید که جهت مشاهده نتیجه مطلوب از میکرونیدلینگ یک جلسه درمان کافی نمی باشد.
• در صورتی که اخیرا از روش درمانی دیگری جهت جوانسازی پوست استفاده نموده اید می بایست به پزشک خود اطلاع دهید.
• پس از انجام میکرونیدلینگ کلیه توصیه های پزشک را به دقت رعایت نمایید.
دقت کنید حین انجام کار با دستگاه میکرونیدلینگ موارد زیر توسط پزشک و یا فیزیوتراپیست رعایت گردد:
1-استفاده از دستگاه و مواد بهداشتی که دارای تاییدیه های لازم می باشند.
2-استفاده از سوزن(کارتریج)های یک بار مصرف، استریل و ایزوله.
توجه :
استفاده از سوزن(کارتریج) مشترک برای چند فرد و حتی استفاده از یک کارتریج برای یک فرد در چند جلسه می تواند به علت کند شدن سوزن ها و همچنین آلودگی سبب تخریب بافت و عفونت شده و گاها صدمات جبران ناپذیری را برای سلامت متقاضی ایجاد نماید.
امروزه جهت انجام میکرونیدلینگ از کارتریج های یکبار مصرف استفاده می شود. اما توجه داشته باشید که تنها استفاده از کارتریج ایمنی و سلامت شما را تضمین نخواهد نمود، بلکه باید کارتریج استاندارد، استریل و دارای غشاء محافظ بوده تا به هیچ عنوان خون، لنف و مایعات بدن از داخل کارتریج به داخل هندپیس راه پیدا ننمایند.
برای این کار در کارتریج های استاندارد از نوع خاصی از واشر ارتجاعی به نام ممبران استفاده می شود که مانع از ترشح و انتقال مواد درمانی، خون و مایعات لنفی از کارتریج به داخل هندپیس می گردد.
توجه داشته باشید که در صورت عدم وجود غشاء محافظ در کارتریج و انتقال مایعات به داخل هندپیس احتمال انتقال عفونت و ویروس های هپاتیت و ایدز به افراد دیگر به شدت بالا خواهد رفت. در صورتیکه داخل کارتریج ها به جای ممبران پلاستیکی، فنر فلزی مشاهده می کنید بدانید که این کارتریج ایزوله نبوده و به هیچ وجه ایمن نیست.
علامت اختصاري آن عبار ت است از Light amplification by stimulated emission of radiation مي باشد كه به معني “تقويت نور به وسيله ي گسيل تحريك شده ي تابش” است كاربرد ليزر بسيار وسيع و فراگير، و تقريبا در همه ي زمينه هاي تلاش انسان به عنوان مثال جداسازي ضايعات سرطاني از بدن با به كار گيري ليزر هاي پزشكي پر توان تا كاربرد هاي نظامي نظير ابزار تشخيص فاصله ي هدف و اسلح ها متغيير است. از ميان كاربردهاي پزشكي ليزر كاربرد آن از فيزيوتراپي جايگاه ويژه اي پيدا كرده است .
ليزر امواج الكترومغناطيسي تقويت شده اي است، كه مي تواند پرتو قلمي شكلي از امواج الكترومغناطيسي را با خواص ويژه توليد كند. پرتو هاي قلمي شكل ليزربه معني تمركز امواج ليزر روي یيك منطقه است. بنابراين شدت كه همان انرژي در واحد سطح است ،با فاصله كاهش نمي يابد كه اين به معني عدم پراكندگي امواج پرتو ليزر است اساس مكانيسم ليزر نسبتا مدرن مي باشد در سال1900 ماكس پلانك دانشمند بزرگ و فيزيك دان آلماني تشريح كرد كه چگونه رنگ يك جسم داغ با تغيير حرارت دگرگون مي شود او فرض كرد كه پرتوها به صورت ذرات كوانتوم منتشر مي شوند; بنابراين پرتوها نه تنها شبيه موج نبوده بلكه به صورت جرياني از ذرات يا فوتونها رفتار مي كنند و مي توان آنها را به صورت دستجات انرژي مشاهده نمود .در 1917 انيشتن اصول زير بنائي توليد پرتوهاي ليزر را به عنوان بخشي از تئوري كوانتوم معرفي كرد.
خصوصيت هاي پرتوهاي ليزر
پرتوهاي ليزر تفاوت هايي با نور مرئي معمولي دارند كه اين تفاوت ها عبارتند از :
– تك رنگي
ليزر ها داراي طول موج منفرد بوده و بنابراين تك طول موج هستند .در موارد مرئي بودن ليزر يك رنگ خالص ايجاد مي شود.
-هم فازي
پرتو هاي ليزر نه تنها دارا ي طول موج يكسان هستند بلكه هم فاز نيز مي باشند به عبارت ديگر تمام فازهاي ميدان هاي الكتريكي و مغناطيسي همه در يك زمان رخ مي دهند اين خاصيت ليزر را هم فازي زماني مي نامند.هم چنين پرتو هاي ليزر همه در مسير يكساني حركت مي كنند كه اين خصوصيت نيز هم فازي فضائي ناميده مي شود.
موازي بودن
در نتيجه ي هم فاز بودن پرتو هاي ليزر ، اين پرتو ها در حين انتشار به صورت موازي باقي مي مانند از آنجا ئيكه پرتو ها پراكنده نمي شوند انرژي ليزر را ميتوان به بافت هاي دور منتقل كرد. اين خاصيت ليزر را تبد يل به وسيله ي ارزشمندي بر اهداف اندازه گيري و نشانه روي كرده است در مقايسه اي بين نور معمولي و پرتو ليزر مي توان گفت كه نور مرئي معمولي شبيه جمعيتي ازمردم است كه لباسهاي مختلف پوشيده اند و هر يك در مسير هاي مختلف در حال حركت هستند در حاليكه نور ليزر مانند دسته اي سرباز بوده با يونيفورمهاي يكسان كه به طور هم فاز و با مارش نظامي در مسيري مشخص رژه مي روند.
بخش هاي اصلي سيستم ليزر
براي توليد ليزر،دستگاه ليزر بايد از 3 بخش ضروري تشكيل شودكه عبارتند از :
ماده فعال
منبع انرژي
ساختمان مكانيكي
ماده فعال :
ماده اي است كه قادر به انرژي توليد شده به وسيله يك منبع تحريك خارجي را از طريق تغييراتي كه در ساختار اتمي مولكولها، اتم ها و يونهاي سازنده آن صورت مي گيريد جذب كرده و متعاقبا اين انرژي اضافي را به صورت فوتون هاي نوري آزاد مي كند. اين كار از طريق برانگيختن الكترون ها به سطوح بالاتر انرژي و توليد فوتون هاي نوري به هنگام بازگشت اين الكترون ها به بانه هاي پايين تر انجام مي گيرد. اين مواد فعال بر اساس نوع ليزر توليدي به كار مي رود معمولا در پزشكي از ماده ي فعال گازي (مثل هليوم-نئون)و يا نيمه رسانا بر اسا س گاليم آرسنايد ديودهاي گاليم، آرسنايد استفاده مي شود و يا كوارتزي مثل ياقوت .
ساختمان مكانيكي
ساختمان مكانيكي شامل ماده ي فعال، درون يك محفظه ي مركزي با دو آينه در هر انتهاست اين آئيه ها طوري تعبيه شده اند كه كاملا به يگديگر موازي بوده كه سبب بازتاب فوتون ها ي نور به صورت رفت و برگشت در طول محفظه شده ،در نهايت درصد كوچكي از فوقونهاي داخل محفظه به بيرون مي گريزند كه همان خرجي دستگاه است.
آثار پرتوهاي ليزر بر روي بافت ها
پرتو ليزر شبيه ديگر پرتو ها ممكن است:
از روي سطح منعكس شود
بداخل بافت بر حسب خصوصيات زير نفوذ مي كند
طول موج
ماهيت سطح بافت
زاويه تابش
انحراف
انكسار
جذب در بافت ها
بيشتر پرتو هاي ليزر به دليل خاصيت پوست در آن جذب مي شوند پوست از دو لايه اصلي يعني اپيدرم و درم تشكيل شده است. اكثرا پرتوها داخل اپيدرم پراكنده مي شوند ناحيه درم حاوي عروق خوني و پيازهاي مو مي باشدهم چنين پوست شامل الياف كلاژن است هموگلوبين و ملانين است اين ها باعث جذب اكثر پرتوها مي باشد نكته ديگر اين كه نور قرمز توسط سيتوكروم واقع درميتوكندري سلول جذب مي شود اين مسئله باعث تحريك سلول ها مي گردد. موضوع ديگر اين كه پرتو ليزر قادر است نفوذ پذيري غشاء سلول را متاثر كرد .
موارد استفاده ليزر درماني
ترميم بافتي: در اين زمينه تحقيقات مختلفي چه بر روي انسان و چه بر روي حيوانات انجام شده نشان از تسريع ترميم زخم بافت ها مي شود.
لیزر درمانی يكي از دستگاههاي موثر و پرکاربرد درمشكلات عضلاني و اسكلتي مي باشد.
استفاده از لیزرهای پرتوان اثرات درمانی چشمگیرتری نسبت به لیزر های کم توان داشته و می تواند به درمان بسیاری از اختلالات و بیماری ها کمک كنند.
امواج لیزر پرتوان نسبت به لیزرهای کم توان به عمق بیشتری از بافت تحت درمان نفوذ مي كنند. به همین جهت با انتقال بیشتر انرژی ، تاثیرات درمانی بهتری دارد.
فواید لیزر پرتوان
کاهش درد و التهاب
کمک به بازسازی بافت نرم
کاهش دوره درمان
بهبود عملکرد مفاصل
بهبود گردش خون
بهبود عملکرد عصبی
افزایش خون رسانی و اکسیژن رسانی به بافت مورد نظر
تسکین سریع درد با تحریک ترشح هورمون های سرکوب کننده درد
دکتر هوشنگ امامی مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه
زانو مفصلی است که سه استخوان ران (Femur)،درشت نی (Tibia) و کشکک (Patella) در ساختمان آن شرکت دارند.
مفصل زانو به وسیله یک کپسول مفصلی ، غشای سینوویال (حاوی مایع سینوویال) و رباط ها احاطه میشود. مایع سینوویال باعث کاهش اصطکاک مفصلی می گردد و در تغذیه غضروفهای مفصل نیز نقش دارد.
درد شدید زانو به صورت پیشرونده همراه با بی ثباتی و دفورمیتی پیشرونده در بیماریهای دژنراتیو اولیه و ثانویه و آرتریت روماتوئید تخریب کننده اختلال در کارکرد زانو از اندیکاسیونهای شایع در آرتروپلاستی کامل (Total knee replacement) و یا قسمتی از زانو (Uni-compartmental knee replacement) می باشند.بطور کل یک روشی است که جراح یک مفصل مصنوعی(پروتز) زانو را جایگزین مفصل زانوی تخریب شده میکند. که قبل از عمل جراحی بایستی فرد بیماریهای قلبی و ریوی شدید نداشته باشد.همچنین پس از رزکسیون قطعه ای نئوپلاسمهای low grade قسمت دیستال فمور یا پروگزیمال تیبیا نیز می توان از پروتز های Fully constrained زانواستفاده کرد،این موارد در سابق منجر به آمپوتاسیون اندام تحتانی از بالای زانو میشد. طی جراحی تعویض مفصل زانو،غضروف و استخوان آسیب دیده از محل مفصل بر داشته میشوند و بجای آنها پروتز قرار می گیرد.این قطعات پروتزی ممکن است دریک یا سه قسمت از مفصل زانو قرار داده شوند:
انتهای پایینی استخوان ران (Femur) که پروتز جایگزین معمولا از جنس فلز است.
انتهای بالایی استخوان درشت نی ساق پا (Tibia) که پروتز این ناحیه معمولا از جنس فلز و یک پلاستیک بسیار محکم می باشد.
قسمت عقبی کاسه زانو (Patella) که پروتز این ناحیه معمولا از جنس پلاستیک بسیار محکم می باشد.
پروتزهای کامل زانو از نظر مقدار ثبات مکانیکی که ایجاد می کنند شامل:
مقدار ثباتی که توسط پروتز ایجاد میشود را کانسترینت می نامند
فیزیوتراپی :
فیزیوتراپی و بازتوانی بعد از جراحی باید با روند صحیح طراحی و پیش برده شود. در بیمارانی که تعویض مفصل داشته اند این مسئله از اهمیت بیشتری بر خوردار است چندین عامل کلیدی برای درمان بعد از عمل این بیماران باید مورد توجه قرار گیرد. از جمله :
سن و وزن بیمار
نوع بیماری
شدت آرتروز یا آرتریت زانو
گرفتاری بافت نرم اطراف
موقعیت اجتماعی بیمار
درجه راستای محوری که اصلاح شده است
نوع پروتز که به کار برده شده
این عوامل ممکن است سرعت باز توانی بیمار را تحت تاثیر قرار دهند.
مشکلات بعد از عمل :
درد
تورم
عفونت
بلند شدن و راه رفتن
نشتن و بلند شدن از صندلی
پله بالا و پایین رفتن
فعالیتهای عملکردی
رانندگی
برگشت به شغل (کار)
ورزش و تفریحات
مسافرت
مراحل فیزیوتراپی
مرحله اول : حین بستری (Inpatient)
امروزه بیمار باید در سریعترین زمان ممکن جهت کاستن از مشکلات قلبی عروقی ، تنفسی ،کاهش احتمال خطر آمبولی ریوی ، ترومبوز وریدیDVT و پیشگیری از ایجاد زخم بسترBed sore ،از تخت بلند شده و راه اندازی شود (Out of Bed) همچنین شروع زود هنکام فیزیوتراپی باعث برگشت سریع قابلیت های عضلانی و حرکتی میشود.راه اندازی سریع خطرات Bedrest را به حداقل می رساند و به زودتر ترخیص شدن بیمار کمک میکند.این مرحله در صورتیکه بیمار مشکل خاصی از نظر پزشکی نداشته باشد دو روز طول می کشد و فیزیوتراپی روزی دو جلسه (یکبار در صبح و یکبار در عصر) انجام میشود
علاوه برای راه اندازی اهداف فیزیوتراپی در این مرحله شامل:
انجام فیزیوتراپی قفسه سینه:
از مشکلاتی که بعد از جراحی و بیهوشی بوجود می آید تجمع ترشحات در ریه است. راه های هوایی ریه برای مرطوب ماندن بطور طبیعی ترشحاتی دارند. این ترشحات با عمل دم و بازدم طبیعی و سرفه جابجا میشوند. در افراد مسن بخصوص وقتی مدتی استراحت میکنند ( مثل وقتی بیمار میشوند یا بعد از عمل جراحی) به علت کاهش فعالیت و کاهش فعالیت تنفسی ممکن است این ترشحات در راه های هوایی انباشته شده و موجب انسداد راه هوایی شوند که بدنبال آن احتمال عفونت ریه افزایش پیدا میکند. برای مقابله با این پدیده در دوران بعد از جراحی، بیمار باید فیزیوتراپی شود. بعد از جراحی بیمار براساس دستور پزشک توسط فیزیوتراپیست ارزیابی شده و قبل از راه اندازی فیزیوتراپی ریه برای تخلیه ترشحات و بهبود تنفس با انجام تکنیکهای خاص انجام میشود
آموزش و توصیه های لازم به بیمار و همراهانش:
توصیه احتیاطات لازم که بایستی بیمار حداقل تا سه ماه بعد از جراحی رعایت نماید که شامل:
از قرار دادن بالش زیر زانو جهت پیشگیری از کنتراکچر زانوو نیز جلوگیری از Extension Lag پرهیز شود
از زانو زدن بر روی زانوی جراحی شده خود داری شود.این کار باعث فشار روی مفصل شده علاوه بر درد و التهاب ممکن است به مفصل آسیب برساند.
از نشستن روی زانوی عمل شده پرهیز شود. این باعث وارد امدن فشار زیاد روی زانو میشود
آموزش نحوه استفاده از زانوبند (Immobilizer) و چگونگی صحیح باز و بسته کردن آن
بی توجهی به این موضوع باعث مشکلات بعدی برای بیمار میشود
درد:
گرچه یکی از اهداف تعویض مفصل از بین بردن درد می باشد اما بخاطرعمل جراحی زانو وجود درد اجتناب ناپذیر است. لازم به دستورات پزشک و پرسنل پرستاری و فیزیوتراپیست توجه کرد.
بعد از ترخیص هم ممکن است تا چندین هفته و در بعضی مواقع تا چند ماه هم بدلیل شروه فعالیتهای روزمره درد وجود داشته باشد. البته شدت درد باید در حد قابل تمحل باشد ولی اگر درد شدید بود بایستی ضمن قطع فعالیتها با پزشک معالج تماس گرفت.
آموزش و انجام تمرینات
انجام تمرینات به صورت :
فعال (Active)
فعال کمکی (Assist active)
غیرفعال(Passive)
روز اول:
شروع تمرین ایزومتریک عضلات کوادریسپس (Static quads)
بیمار در حالت نیمه نشسته روی تخت قرار می گیرد. و پای مقابل را تا 90 درجه خم میکند و پای عمل شده کاملا دروضعیت صاف باید باشد.سپس بیمار عضله چهارسر را منقبض مینماید و حداقل 10 ثانیه نگه میدارد بعد شل میکند و 10 بار تکرار می کند.
تمرینات مچ و پنجه پا برای پمپاژبهتر خون(Circulatory exercises)
تمرین حرکات بالا و پایین بردن پا حول مفصل مچ پا برای پمپاژ بهتر خون ( برگشت خون به قلب)در اندام تحتانی ، کاهش تورم و تقویت عضلات ساق
بیمار به پشت، روی سطح صاف دراز می کشد ابتدا پنجه پا را به سمت صورت می کشد سپس به به پایین میبرد و نیز تمرین جرخش پنجه پا را در جهت و خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخاند حدود 5 دقیقه ادامه میدهد.
این تمرین باعث برگشت خون به قلب شده و همچنین باعث کاهش تورم و کاهش خطر پیشرفت ترمبوز وریدی (DVT) میشود
تمرین Push off برای عضلات سرین:
بیمار دستها را با ارنج کاملا صاف روی تخت قرار میدهد و وزن تنه را روی دستها میاندازد و تنه را بلند میکند که در این حالت عضلات باسن و پشتی منقبض و تقویت میشوند که برای جابجای و راه رفتن ضروری می باشند.
تمرین بلند کردن اندام تحتانی SLR با زانوبند
انجام این تمرین برای بیمار خیلی سخت است هم بدلیل درد ، تورم و ضعف عضلات و هم بخاطر تورم اندام سنگین میشود و بنابراین بلند کردنش مشل می باشد.
تمرین بالا آوردن (بلند کردن) اندام تحتانی باعث تقویت عضلات چهار سر ران و پیشترفت ثبات زانو میشود. عضله کوادریسپس به کنترل بیشتر زانوی عمل شده کمک میکند.
برای انجام بیمار به پشت میخوابد و پای سالم را تا 100درجه خم میکند. و پا ی عمل شده را حدود 15 درجه از زمین بلند وچند بار این کار را تکرار میکند
راه اندازی بیمار دو بار در روز با زانوبند و با استفاده از واکر و یا دو عدد عصای زیر بغلی ( موظب افت فشار بیمار باید بود.اگر سر گیجه داشت باید تا موقعه بهبودی کنار باشد ) فیزیوتراپیست بایستی بیمار را با یک کمکی راه اندازی نماید. در روز اول که بیمار اجازه تحمل وزن بخشی از وزن بدن و یا کل بدن را بر روی پای عمل شده را دارد و نیز بدلیل اینکه بیمار ثبات خوبی ندارد و از افتادن میترسد از واکر استفاده میگردد.
انتقال بیمار به خارج از تخت و نشاندن در روی صندلی و قرار دادن اندام با زانوی کاملا صاف روی چهار پایه و یا صندلی مقابل
این تمرين باعث کمک به صاف شدن زانو میشود ونیز باعث کشش عضلات پشت ران با كمك صندلي مقابل میشود
بکاربردن دستگاه CPM برای دامنه حرکتی زانو و جلوگیری از خشک شدن زانو طوریکه در طول سه روز دامنه زانو به 40 درجه برسد. معمولا در هر روز بین 5 تا 10 به زاویه CPM اضافه میشود
شروع تمرینات فعال و فعال کمکی برای دامنه حرکتی
کنترل و کاهش درد و تورم و خون ریزی
استفاده از رژیم RICE جهت کنترل تورم، التهاب و خون ریزی( بلند کردن و بالا نگه داشتن اندام توسط قرار دادن بالش زیر ساق و مچ یا، استفاده از کیسه یخ، بانداژ کردن اندام و استراحت و بی حرکت توسط زانوبند بلند)
در حین خواب زانوبند باز میشود و بجای ان یک بالش زیر مچ پا قراتر داده میشود تا به باز شدن کامل زانو کمک کند
روز دوم:
ادامه تمرینات ایزومتریک
تمرین تقویتی عضلات چهارسر رانی ،هامستریک و سرین ها توسط رولر زیر زانویی
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند. برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند. در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
باز آموزی عضلات چهار سر ران خصوصا (VMO)توسط مدالیتی Electrostimolation و یا بیوفیدبک برای بیمارانیکه مشکل انقباض و تقویت عضله چهارسر را دارند
تمرین آموزش و انجام تمرینات افزایش دامنه حرکتی زانوROM)) با خم کردن اندام توسط کشیدن پاشنه (Heel Slid)
انجام تمرین دامنه حرکتی در لبه تخت بصورت Gentel تا محدوده درد افزایش دامنه اکستنشن زانو و کشش هامسترینک توسط قرار دادن رولر یا بالش کوچک در زیر مچ پا
استفاده از دستگاه CPM برای دامنه حرکتی زانو
کنترل و کاهش درد و تورم و خون ریزی
استفاده از رژیم RICE جهت کنترل تورم، التهاب و خون ریزی( بلند کردن و بالا نگه داشتن اندام توسط قرار دادن بالش زیر ساق و مچ یا، استفاده از کیسه یخ، بانداژ کردن اندام و استراحت و بی حرکت توسط زانوبند بلند)
در صورت نیاز و درد شدید از مدالیتیTENS استفاده میشود برای کاهش درد استفاده میشود
رساندن دامنه حرکتی زانو به 40 درجه ( در صورتیکه زخم و وضعیت بیماتر مشکل خاصی نداشته باشد)
اموزش راه رفتن مطمئن و مستقل توسط واکر یا با یک جفت عصای زیر بغلی
مرحله دوم : درمان فیزیوتراپی در منزل Home patient
بیماران معمولا دو روز پس از جراحی و کشیدن درن Drainage) ) و نداشتن مشکل خاصی ، از بیمارستان ترخیص می شوند و درمان فیزیوتراپی و بازتوانی بایستی جهت بهبود عملکرد اندام تحتانی ادامه یابد.
اکثر بیماران توانایی و شرایط مراجعه به مراکز فیزیوتراپی را ندارند برای همین برنامه درمانی در منزل ادامه پیدا میکند.خصوصا بیمارانیکه تعویض مفصل همزمان هر دو زانو انجام داده اند.درمان فیزیوتراپی بین دو تا سه جلسه در هفته انجام میشود و بایستی SLR بدون زانوبند انجام شود و زانو ازنظر دامنه حرکتی به حداقل 90 درجه برسد و نیز اکستنشن لگ به حداقل برسد و معمولا بین روز سوم تا پنجم بعد از عمل شروع میشود و در هفته بین دو تا سه بار در هفته انجام میشود
این مرحله حداقل سه هفته طول میکشد
برنامه درمانی در منزل شامل :
ادامه تمرینات قبلی و انجام تمرینات تقویتی اطراف مفصل زانو
تمرين افزايش قدرت عضله چهار سر ران خصوصا سر داخلي
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند.
برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند. در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
انجام حرکات و تمرینات افزایش دامنه حرکتی
شروع تکنیک موبلیزاسیون استخوان کشکک برای تسهیل تحرک ان و جلوگیری از کنتراکچر
از این تکنیک همچنین برای افزایش دامنه حرکتی مفصل پاتلوفمورال،کاهش درد و بهبود عملکرد عضله periarticular استفاده میشود
تمرین دور و نزدیک کردن اندام تحتانی (مفصل هیپ)
استفاده از مدالیتی ها و رژیم RCIE بخصوص کیسه یخ برای کاهش درد ، تورم و التهاب ( استفاده از کیسه یخ ممکن است تا 10 روز پس از عمل جراحی استفاده شود) در بعضی پروتکل ها تا 6 هفته برای کنترل و کاهش درد، تورم و التهاب استفاده از یخ و بانداژ و نیز بالا نگهداشتن اندام توصیه شده است
تمرين افزايش دامنه حركتي زانو به كمك پاشنه پا(heel slides)
بیمار روی تخت به پشت دراز می کشد و سپس مفصل ران و زانو را بوسیله کشیدن پاشنه به سمت باسن ،خم میکند. بعد به حالت اولیه بر می گرداند. در حین تمرین کشکک زانو بایستی به سمت سقف باشد.
این تمرین روی تقویت عضلات هامسترینگ بعلاوه پیشرفت خم شدن زانو تمرکز دارد.که هر دو برای تمام فعالیت های روزمره هستند.
اموزش POSITIONING اندام تحتانی جهت جلو گیری ادم و کنتراکچر مفصلی
راه اندازی و تمرینات تعادلی
بررسی وضعیت position و شرایط بیمار در منزل از جمله : تخت بیمار،توالت فرنگی نوع واکر و تنظیم ارتفاع آن
استفاده از واکر تا اعلام نظرپزشک ادامه می یابد
رانندگی تا بین 4 تا 6 هفته ممنوع میباشد
اشنا نمودن خانواده بیمار نسبت به احتیاجات،توانمندی و محدودیت هایش
بررسی پله های ساختمان و…و آموزش بالا و پایین رفتن از پله و نیز اموزش حمام کردن
پیشرفت دادن تمرینات درمنزل
شروع تمرین سر دادن پا روی دیوار با قرار دادن
در نهایت در این مرحله بایستی اولا بیمار بطور کامل بتواند SLR انجام دهد و حداقل بتواند 10 ناثینه نگهدارد دوما بتواند بدون درد زانو را 90 درجه خم کند سوما زانو را کامل صاف کند و اصطلاحا اکستنش لگ(Lag) نداشته باشد.
مرحله سوم: درمان در کلینیک (Out patient)
خیلی از بیماران پس از ترخیص برای ادامه درمان و نیز بعضی از بیماران پس از درمان در منزل برای تکمیل مراحل بهبود عملکرد زانو و اندام تحتانی به مرکز فیزیوتراپی مراجعه میکنند. در این مرحله از درمان ، دامنه خم شدن زانو به حدودا 90 تا 110 درجه می رسد و همچنین از نظر دامنه باز شدن مشکلی نخواهد داشت( صفر درجه) گرچه دامنه خم شدن زانو به 115 درجه هم میرسد
تمرینات با CPM ادامه می یابد
تمرین سر دادن پا روی دیوار شروع میشود
تمرینات بدست اوردن دامنه کامل اکستنشن انجام میشود
تمرینات کشش عضلات هامسترینگ و پشت ساق انجام میشود
تمرینات پیش گیری از ایجاد lag Extention ادامه پیدا میکند
تمرینات با وزنه برای بدست اوردن قدرت نرمال عضلات انجام میشود
تمرینات زنجیره بسته شروع میشود ابتدا برای هر دو اندام و سپس برای یک اندام
تبدیل واکر به عصای دستی(cone)
در صورت درد زانو ناشی از کشکک از Taping استفاده میشود
تمرینات تعادلی و حس عمقی با استفاده از تخته تعادل انجام میشود
تمرینات راه رفتن و بازآموزی Gait درست با استفاده از فیدبک ایینه انجام میشود
مدالیتهای کاهش درد ، تورم و التهاب استفاده میشود
تمرینات پله انجام میشود
در مراحل اخر درمانی تمرینات تردمیل و دوچرخه ثابت انجام میشود
تمریتات در استخر و پیاده روی بعد از هفته ششم توصیه میشود
رساندن قدرت عضلات اندام عمل شده به 85 درصد قدرت اندام متقابل(سالم)
نمونه ای از تمرینات پس از تعویض مفصل زانو
شماره یک – پمپاژ مچ پا
تمرین حرکات بالا و پایین بردن پا حول مفص مچ پا برای پمپاژ بهتر خون ( برگشت خون به قلب)در اندام تحتانی ، کاهش تورم و تقویت عضلات ساق بیمار به پشت، روی سطح صاف دراز می کشد ابتدا پنجه پا را به سمت صورت می کشد سپس به به پایین میبرد و نیز تمرین جرخش پنجه پا را در جهت و خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخاند حدود 5 دقیقه ادامه میدهد. این تمرین باعث برگشت خون به قلب شده و همچنین باعث کاهش تورم و کاهش خطر پیشرفت ترمبوز وریدی (DVT) میشود
شماره دو – بلند کردن پا(Straight lag Raise)
تمرین بالا آوردن (بلند کردن) اندام تحتانی باعث تقویت عضلات چهار سر ران و پیشترفت ثبات زانو میشود. عضله کوادریسپس به کنترل بیشتر زانوی عمل شده کمک میکند. برای انجام بیمار به پشت میخوابد و پاها را کامل صاف میکند. و پا را حدود 15 درجه از زمین بلند میکند و 10 ثانیه نگه میدارد.
شماره سه – فشردن ران( Quader setting)
تمرين خم و صاف کردن زانو به ارتفاع 5 سانتیمتر جهت کاهش تورم
شماره چهار – تمرين افزايش قدرت عضله چهار سر ران خصوصا سر داخلي
این تمرین به تقویت عضله چهار سر و افزایش دامنه حرکتی کمک می کند. برای انجام این تمرین بایستی زیر زانو یک حوله یا پتو لوله شده (رولر)قرار داده شود.بیمار در حالتی که به پشت دراز کشیده ،ساق پا را به اندازه ارتفاع رولر بالا می اوردو 5 ثانیه نگه میدارد سپس استراحت می کند. در حین تمرین بایستی تراپیست از تماس کامل پشت زانو به رولر مطمئن شود
شماره پنج – تمرين دور و نزديك كردن اندام (مفصل هیپ)
روی سطح صاف بیمار به پشت دراز می کشد و سپس مفصل ران و زانو را بوسیله کشیدن پاشنه به سمت باسن ،خم میکند. بعد به حالت اولیه بر می گرداند. در حین تمرین کشکک زانو بایستی به سمت سقف باشد. این تمرین روی تقویت عضلات هامسترینگ بعلاوه پیشرفت خم شدن زانو تمرکز دارد.که هر دو برای تمام فعالیت های روزمره هستند.
شماره هفت – تمرين افزايش خم شدن زانو با نشتن روی صندلی
بیمار روی یک صندلی می نشیند و ساق را تا جائیکه امکان دارد به زیر صندلی میبرد و تا 5 ثانیه نگه میدارد سپس به حالت اولیه برمیگرداند. این تمرین به پیشرفت افزایش دامنه حرکتی زانو کمک می کند
شماره هشت – تمرين افزايش صاف شدن زانو و کشش عضلات پشت پا
شماره نه – تمرين افزايش صاف شدن زانو و کشش عضلات پشت ران با كمك صندلي مقابل
شماره ده – تمرين افزايش دامنه خم شدن زانو با استفاده از صندلی و با كمك خم کردن تنه.
بیمار روی یک صندلی می نشیند و زانو را تا حد ممکن خم میکند و برای بشتر خم شدن زانو،تنه را هم خم میکند و تا 20 الی 30 ثانیه نگه میدارد.و در طول روز چند مرتبه تکرار میشود.بر حسب تحمل بیمار مدت کشش می تواند تا 60 ثانیه افزایش یابد.
تمرکز این تمرین بر روی افزایش خم شدن زانو می باشد.که برای سطح فعالیتهای مثل خارج شدن از صندلی،بالا و پایین رفتن از پله و رانندگی حیاتی می باشد.
تمرین
بیمار روی لبه تخت و یا صندلی می نشیند و و پای عمل شده را صاف می کند و در حین حال عضلات ران را سفت میکند و تا 10 ثانیه در حالت کاملا صاف نگه میدارد سپس شل کرده و ساق را پایین می برد و تمرین را 10 بار تکرار میکند
دکترهوشنگ امامی مهتاج: دکترای حرفه ای فیزیوتراپی و مسئول فنی بخش فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه
سکته مغزی یک بیماری عروق مغزی است که در آن اختلال اکسیژن رسانی به سلولهای مغزی منجر به مرگ آنها می شود. بنابراین فرد مبتلا به حادثه عروق مغزی(C.V.A) ممکن است از بین رفتن موقتی یا دایمی عملکرد را در نتیجه آسیب مغزی داشته داشته باشد.این اختلال سومین علت منجر به مرگ درامریکا وعلت شماره یک ناتوانی های دراز مدت محسوب می شود. سکته مغزی باعث محدودیت در مشارکت فرد درفعالیتهای روزمره وایفای نقش در اجتماع می گردد. با بهبود درمان پزشکی و کاهش عوامل خطر زمینه ای،میزان مرگ ومیر سکته کاهش یافته است. سکته از سال 1970 تا حدود 7% در سال کاهش یافته است. سکته اصولا یک بیماری قابل پیشگیری با عوامل خطر معلوم و قابل کنترل می باشد. عوامل خطر سکته عبارتند از :
پرفشاری خون
سیگار
بالا بودن فیبرینوژن سرم
دیابت
کم تحرکی
استفاده از قرصهای ضد حاملگی با دوزهای بالای استروژن
88% مرگ های ناشی از سکته در افراد بالای 65سال رخ می دهد. عوملی که منجر به سکته می شوند شامل سکته ایسکمی (قطع ویا اختلال در خون رسانی) سکته هموراژیک(خو ریزی مغزی ) که 70% همه سکته ها ناشی از ایسکمی ، 20% ناشی از خون ریزی و 10% بقیه منشاء ناشناخته دارند. سکته های ایسکمیک بدلیل ترومبوتیک و آمبولیک ایجاد می شوند. ترومبوتیک متعاقب تصلب شرایین رخ می دهد, حوادث عروقی مغزی با منشاء آمبولی اغلب با بیماری قلبی عروقی همراه هستند .در نوع آمبولیک لخته خون جدا شده و به مغز می رود و رگ خونی مغزی را مسدود می کند. حوادث عروق مغزی به علت خون ریزی ناشی از پارگی عروق داخل مغزی حاصل می شود.که در بین افراد زیر 45 سال کمتر است اما بعد از 65 سال افزایش می یابد.
درمان فیزیوتراپی و توانبخشی:
درمان فیزیوتراپی ازهمان روزهای اولیه که بیمار دربیمارستان خصوصا در بخش ICU بستری شده شروع می شود. دراین زمان فیزیوتراپی شامل فیزیوتراپی تنفسی برای کمک به تخلیه ترشحات ریه وبهبود تنفس و حرکات غیرفعال جهت جلوگیری ازخشکی وسفتی مفاصل وادم اندامها وهمچنین ایجاد وضیعت دهی صحیح(Positioning) برای بیماراست. همچنین یکی ازتمرینات دراین مرحله غلت زدن به پهلو می باشد .فیزیوتراپی و پرستاری باید مکمل یکدیگر باشند وهمکاری بین پرستارها و فیزیوترپیست ها ضروری است. وضعیت بیماران باید هر دو ساعت عوض شود و بهتر است بیمار روی سمت مبتلا بخوابد . رعایت وانجام موارد زیر می تواند از مشکلات بیماران سکته مغزی پیشگیری و یا کم کند.
برای جلو گیری از فراموشی سمت مبتلا بایستی تلفن ،تلویزیون،و وسایل دیگر باید در سمت مبتلا قرار گرفته باشند
همراهان و عیادت کننده ها باید در سمت مبتلای او نشسته یا بایستند و از این سمت با او صحبت کنند
بیمار باید به سمت مبتلا نگاه کند
بیمار باید با دست قلاب کرده بنشیند و دست ها را بالای سرش ببرد
برای نشتن در لبه تخت وایستادن ،راه رفتن ،انتقال به صندلی یا از صندلی به تخت فیزیوتراپیست یا پرستار باید در جلو یا در سمت مبتلای بیمار بایستد در این حالت وزن بیمار به سمت مبتلا منتقل می شود که این باعث می شود بیمار کم کم بر ترس از افتادن غلبه کند .
پس از بالا رفتن سطح هوشیاری تمرینات فعال برای اندامهای سالم و ادامه حرکات غیرفعال و تمرینات نشتن لبه تخت انجام می شود. بسته به اینکه کدام سمت مغز در گیر شده باشد باعث فلج و از کار افتادن وفلج سمت دیگربدن می شود.چون هر نیم کره مغزی اندامهای سمت مقابل را کنترل می کنند بنابراین ضایعه سمت چپ مغز باعث اختلال عملکردی سمت راست بدن می شود که اصطلاحا فلج یک سمت بدن یا همی پلژی می گویند .درابتدا اندامهای سمت گرفتارهیچ گونه حرکتی نداشته وشل میباشند که این مرحله را فاز فلاسیدیتی(شلی عضلات) می گویند تمرینات اختصاصی فیزیوتراپی دراین مرحله با هدف پیشگیری از عوارض همی پلژی و تسریع در بهبودی این بیماران از جمله افزایش تعادل برای نشتن ،ایستادن وکمک به راه افتادن زودتر می باشد اگر در این مرحله تمرینات فیزیوتراپی خوب وبطور مرتب انجام شود در همین فاز فلاسید کنترل حرکات بتدریج شروع می شود پس از بهبود وضیعت پزشکی بیمار، فیزیوتراپی در منزل تداوم می یابد و در صورت رسیدن به مرحله ای که حمل ونقل آن به مراکزفیزیوتراپی خیلی مشکل نباشد سیر درمان درآنجا انجام می شود. هدف اولیه درمان در مرحله فلاسیدیتی افزایش تون عضلات می باشد که ازطریق بکارگیری گیرنده های داخل مفصل ایجاد می شود استفاده از تحریکات الکتریکی عملکردی (FES) در بیماران سکته ای می تواند قدرت عضلات آنها را بهبود بخشد. بیمارانیکه از سکته مغزی رنج می برند باید در یک محیط تحریک کننده و در گیر کننده همراه با حمایت اجتماعی و فعالیت فیزیکی زندگی کنند تا فرایند بهبودی آنها تسهیل شود; بیمارانی که قادر به انجام حرکات ارادی هستند تکرار حرکات فعال در عضلات هدف مفید می باشدالبته به شرطی که در جهت کارهای عملکردی تنظیم شده باشند. بیماران باید به طور مکرر و در طول روز این تمرینات را انجام دهند
درمان :
هدف درمان ، بهبود کیفیت حرکت در سمت مبتلا می باشد به طوری که دو سمت بدن حتی الامکان به صورت هماهنگ کار کنند.
مراحل بهبودی عبارتند از : مرحله فلاسید – مرحله اسپاستیسیته – مرحله بهبودی نسبی
مرحله فلاسید:
سکته باعث تغییر ناگهانی و کامل در بیمار می شود . بیمار به دو نیمه تقسیم شده و هیچگونه ارتباطی بین دو سمت بدن او وجود ندارد. از آنجایکه در سمت مبتلا واکنش های تعادلی و حمایتی دست وجود ندارند بیمار ترس زیادی از افتادن به آن سمت دارد. این مرحله از چند روز تا چندین هفته و گاهی بیشتر طول می کشد. بیمارقادر به حرکت سمت مبتلا نبوده و اغلب وجود دست یا پای سمت مبتلا را انکار می کند . بیمار الگوهای حرکتی قبلی را از دست داده و در ابتدا حتی عمل سمت سالم برای جبران عدم فعالیت سمت مبتلا کافی نیست.
در این مرحله بیمار همی پلژی قادر به چرخیدن به سمت سالم ،نشتن بدون حمایت ،ایستادن و راه رفتن نیست.بیمار تمایل به افتادن به سمت مبتلا دارد زیرا در این بیماران سوگیری میانی (توانایی سمت سالم برای آوردن بدن به خط وسط)وجود ندارد.بطور طبیعی در اثر این پدیده، فعالیت سالم از افتادن به سمت مبتلا جلوگیری می کند. لازم بذکر است که در صورت داشتن اختلات گفتاری باعثی ازوجود همکاران گفتاردرمان بهره جست.
مرحله اسپاستیسیته:
با گذشت زمان بتدریج از فاز فلاسید وارد مر حله افزایش تون عضلات شده ومتضاد مرحله اول است در مرحله اول عضلات شل می باشند ولی در این مرحله کم کم عضلات اندامها سفت می شوندکه در اندام فوقانی خم کننده ها و در اندام تحتانی باز کننده ها غالب هستند وراه رفتن این بیماران بصورت دورانی می باشد.دراین مرحله بیشتر تمرینات در وضعیت نشسته و ایستاده انجام می شود که هدف اصلی کاهش وکنترل اسپاستیسیته عضلات (افزایش شدید تون عضلات) برای بدست توانای ومهارت، کنترل تعادل و راه رفتن ، بالا و پایین رفتن از پله وهمچنین تمرینات عملکردی مثل غذا خوردن ، لباس پوشیدن و… می باشد. از جمله مشکلات این بیماران نیمه دررفتگی شانه می باشد که بدلیل جاذبه و سفتی عضلات اطراف مفصل شانه ایجاد می شود. در این مرحله بایستی روی کاهش سفتی عضلات و انجام الگوهای صحیح حرکتی تاکید کرد
مرحله بهبودی نسبی:
بیمارانی به این مرحله می رسند که یا از ابتدا صدمه آنها خفیف بوده یا بهبودی خودبخودی خوبی داشته اند ویا کسانی هستند که خوب درمان و توانبخشی شده اند در این مرحله بیماران می توانند بدون کمک و استفاده از عصا راه بروند و از دست مبتلا برای حمایت و نگهداشتن شیء در دست استفاده کنند. تاکید در این مرحله بیشتر برانجام تمرینات تقویتی پیشرونده ،افزایش ثبات و حفظ تعادل در حال حرکت می باشد. اگردر انجام کارهای ظریف مشکل داشتند.برای یاد گیری و آموزش معمولا به همکاران کاردرمان ارجاع داده می شوند. رسیدن به مرحله مطلوب توانبخشی مستلزم تبحر و مهارتهای درمانگر ، انگیزه بیمار ،حمایت اجتماعی واطرافیان بیمارمی باشد
مقیاس کمای گلاسکو یا جی سی اس (GCS, Glasgow Coma Scale) معیاری است برای تعیین عمق و شدت کاهش سطح هوشیاری یا کما در افراد بالای ۵ سال. این مقیاس معمولاً در آسیب‌های مغزی، اورژانس‌ها و سایر موارد مختل‌کننده هوشیاری به کار می‌رود. حداکثر امتیاز این آزمون ۱۵ و حداقل آن ۳ است. در افرادیکه دارای لوله تراشه هستند حداکثر 10 و حداقل 2 می باشد و اگر زیر 8 باشد بیمار اینتوبه می شود. این مقیاس در سال 1974 توسط دو دانشمند دانشگاه گلاسکو که جراح مغز و اعصاب بودند طراحی شد تا بتواند به کل دنیا تعمیم دهند و زبان مشترک کادر درمان باشد.
به سه بخش تقسیم می شود:
1- چشمی 4 نمره
2- کلامی 5 نمره
3- حرکتی 6 نمره
باز کردن چشمها در 72 ساعت اولیه ارزش زیادی دارد.
مانیتورینگ
مانیتور علائم حیاتی پزشکی
Medical vital signs monitor
فشار خون: 120سیستول روی 80 دیاستول
ضربان قلب 60 تا 80 (72)
تنفس 12 تا 16
دمای بدن
اکسیژن خون 95 درصد
دی اکسید کربن 42 درصد
قند خون 90 -110
فشار درون جمجمه 15-5
فشار طبیعی در جمجمه در محدوده ۵-۱۵ میلی‌متر جیوه است. به‌عنوان فشاری که محتویات جمجمه بر روی مننژها وارد میشود، تعریف میشود.
بیماری پیرونی (Peyronie’s disease) یکی از بیماریهای است که باعث اختلال جنسی و در نتیجه باعث بروز مشکلات رابطه جنسی در آقایان می شود. مبتلایان به این بیماری بدلیل درد در نعوظ و کجی آلت، غالبا نمی توانند فعالیت جنسی طبیعی داشته باشند. کجی آلت به علت تشکیل بافت فیبروز و ایجاد پلاک در تونیکا آلبوژینه (پوشش اجسام غاری)ایجاد میشود. در این بیماری بین 2 تا 5 درصد از مردان به آن مبتلا هستند. بافت فیبروز موجب انحراف آلت، اختلال در نعوظ،، درد در هنگام نعوظ و کوتاهی اندازه آلت تناسلی میشود. بیشتر در مردان 40 تا 60 ساله دیده می شود.
این بیماری هم دو فاز حاد و مزمن دارد . در مرحله حاد، بیماری با درد آلت در هنگام نعوظ همراه است.در مرحله مزمن بافت فیبروز تشکیل شده که در آن پلاک های بافت همبند تشکیل می شوند. امواج شاک ویو، امواج صوتی با فشار بالا و فرکانس پایین است که به شیوه خاصی بر بافت آسیب دیده اعمال میشوند. براساس مطالعات بالینی متعددی، درد آلت تناسلی در بیمارانی که شاک ویو تراپی انجام داده‌اند به طور قابل توجهی سریع‌تراز بیمارانی که هیچ درمانی انجام نداده‌اند کاهش یافته است. کاهش سریع درد آلت تناسلی باعث بهبود قابل توجهی در کیفیت زندگی بیمار میشود. مطالعات بالینی متعددی نشان داده‌اند که در مردانی که شاک ویو تراپی انجام داده‌اند انحنای آلت به نحو قابل توجهی کاهش یافته و یا سیر پیشرفت انحنا به وضوح کاهش یافته است. مطالعات نشان می‌دهند که شاک ویو تراپی منجر به کاهش بافت اسکار (پلاک) میشود. این مساله می‌تواند تا حدودی باعث کاهش انحنای آلت تناسلی شود. کاهش بافت اسکار باعث میشود این مردان احساس بهتری نسبت به آلت تناسلی و خودشان داشته باشند.
در طی سه سال تحقیق و درمان در کلینیک فیزیوتراپی بیمارستان فرمانیه 50 نفر برای درمان اختلال جنسی مراجعه نمودند که از این تعداد 23 نفر دچار بیماری پیرونی بودند 7 نفر بین 1 تا 3 جلسه درمان شدند و دیگر ادامه ندادند. 16 نفر یک دوره بین 7 تا 10 جلسه درمان شدند. درمان با شاک ویو فوکوس Dornier shockwave focus ساخت آلمان با شدت 7 تا 9 و فرکانس 4 برایشان انجام شد. 2 نفر هم 2 دوره 10 جلسه ای به فاصله 4 ماه برایشان انجام شد روش تشخیص با لمس پلاک هم از نظر تعداد پلاک و هم ازنظر اندازه پلاک مورد بررسی قرار گرفت. تعدادی هم سونوگرافی داشتند. مقیاس ارزیابی زاویه کجی آلت و درمان هم Visual Analogue Scale بود. دامنه کجی مراجعین بین 15 درجه تا 45 درجه بود. که بر اساس شدت زاویه کجی بین 80 درصد تا 30 بهبودی داشتند. ملاک کاهش زاویه انحراف و بهبودی خود عکس انگاری بود
با توجه به نتایج بدست آمده می توان از شاک ویو فوکوس در کاهش درد و کاهش انحراف آلت استفاده کرد.
يكي از مداليتهاي پر مصرف براي ايجاد گرماي سطحي به صورت لامپ هاي مادون قرمز استفاده میشود. دستگاهي كه لامپ مادون قرمز روي آن تعبيه مي گردد و در كلينك هاي مورد استفاده قرار مي گيرد را يونيت مادون قرمز مي گويند (چراغ مادون قرمز) نور مرئي شامل الكترومغناطيسي با طول موج بين 400 تا 760 نانومتر است. اين دامنه طول موج به عنوان طيف رنگها نيز شناخته ميشود. پرتوهاي مادون قرمز آندسته از پرتوهاي داراي طول موج بلندتر از نور قرمز قابل مشاهده بوده كه تا منطقه طول موج ميكروويو ادامه دارند.
بنابراين طول موج انها در طيفي از 760 نانومتر تا 1ميلي متر قرار دارد. در تمام مواد، پرتوهاي مادون قرمز توسط ارزش حركت مولكولي ايجاد مي شود. وقتي اتمها بدون شكسته شدن اتصالاتشان به هم نزديك و يا دور شوند، مولكولهاي تشكيل آنها دچار تشكيل شده و پرتوهاي مادون قرمز منتشر مي شود. تمام مولكولهاي موادمختلف در وضعيتي از ارزش و چرخش قرار دارند، كه اين حالت با جذب گرم تغيير مي كند و منجر به انتشارطول موجهاي مادون قرمز مي شود. نتيجه اين كه جسم گرمي مادون قرمزمنتشرمي كند در واقع هر ماده اي كه داراي حرارتي بالاتر از صفر مطلق باشد، مولد مادون قرمزاست. اگرچه كه پرتوها طيف وسيعي از فركانسهاي مختلف را در بر مي گيرد، اما متناسب با دماي جسم بعضي فركانس ها حداكثر تششع را دارند بنابراين حرارت بيش تر منجر به فركانس بيشتر و طول موج كوتاه تر مي شود.
توليد مادون قرمز
انواع لامپهاي مادون قرمز براي اهداف درماني استفاده مي شود .كه به دو دسته ي مدارهاي پرتوهاي مرئي و پرتوهاي غير مرئي تقسيم ميشوند.
مواد پرتوهاي غير مرئي
در بعضي لامنت حرارتي درون عايق سراميكي قرار گرفته و بنابراين هيچ تشعشع مرئي از آن خارج نمي شود هم چنانكه اين لامپ ها داغ مي شود تمام قسمت هاي آن شامل منعكس كننده، منتشر كننده،صفحه ي توري فلزي جلوي آن، صفحه فلزي پشت آن نيز داغ شده و در نتيجه طيف گسترده از طول موجهاي مادون قرمز از نوع نزديك تا دور شروع به تابش مي كند هنگام روشن كردن اين لامپ ها بايد مدت زماني را براي گرم شدن آن در نظر گرفت بنابراين براي مدارهاي كوچك مدت 5دقيقه و مدارهاي بزرگ مدت 15 دقيقه بايد فرصت داد تا به حداكثر پرتو دهي خود دست يابند.
مدارهاي پرتوهاي مرئي
مدارهاي پرتوهاي مرئي داراي فيلامنت تنگستن در حباب شيشه اي محتوي گاز خنثي با فشار كم مي باشد بخشي از قسمت داخلي لامپ با پوشش نقره اي پوشيده شده كه نوعي منعكس كننده را شكل ميدهد اين لامپها مانند لامپ چراغ الكتريكي كار مي كند. فيلامنت در اثر عبور جريان الكتريكي گرم شده و بنابراين طيف يكنواختي از مادون قرمز و پرتوهاي مرئي ايجاد مي كند. به علت اينكه هيچ اكسي‍‍ژني در فضاي داخل لامپ وجود ندارد اكسيراسيون صورت نمي گيرد مواد پرتوهاي مرئي را گاهي اوقات مواد حرارتي تشعشي نيز مي نامند كه بيانگر اين نكته است كه گرما هم توسط پرتوهاي مادون قرمز و هم مرئي توليد ميشود. لامپ هاي كاربردي در فيزيوتراپي به دو صورت كوچكتربا توان هاي روجي 250-500 وات و لامپ هاي بزرگتر داراي توان خروجي 600-500وات مي باشند.
جذب و نفوذ پرتوهاي مادون قرمز و مرئي
بعضي پرتوها هنگام برخورد با سطوح منعكس شده و بعضي ديگرنفوذ مي كنند،برخي پخش شده، دچار شكست مي شوند و در نهايت در بافت پخش ميشوند. مقدار انعكاس پرتو هاي مرئي با توجه به رنگ پوست تغيير مي كند، اما هنگام درمان با مادون قرمز اين تفاوت بسيار جزئي و قابل چشم پوشي است. نزديك به 95% پرتوها به طور عمود با پوست برخورد كرده و جذب مي شود. در بعضي شرايط مقادير مختصري از پرتوها نه فقط از پوست بلكه از بافتهاي زير جلدي نيز عبور كرده و به بخش هايي از بدن مي رسند. بنابراين اثرجذب انرژی مادون قرمز در بافت موجب افزايش گرما در پوست مي گردد. مقداري از اين گرما به بخش هاي عمقي هدايت شده كه اين به خاطر هم قابليت هدايت گرمايي بافت و هم به خاطر افزايش گردش خون بافت است .
آثار فيزيولوژيكي
اثر روي عروق سطحي :در نتيجه گرمايي ايجاد شده توسط مادون قرمز، عروق سطحي منبسط مي شوند. اين اتساع عروق به خاطر آزاد شدن اتساع دهنده هاي شيميايي عروقي شامل هيستامين و مواد و مواد شبه هيستاميتن و اثر مستقيم انها روي عروق خوني مي باشد .نشان این اتساع قرمز شدن پوست منطقه ي تابش مادون قرمز مي باشد.
تعريق :با گرماي طولاني مدت و يا شديدتر، تعريق شروع مي شود اين عمل مقداري از پرتوهاي مادون قرمز را جذب كرده و با بخار شدن رطوبت، سطح پوست سرد مي شود. اين عمل منجر به بي اثر شدن پرتوها نمي شود زيرا سرد كردن پوست امكان نفوذ پرتوها را افزايش مي دهد.
احساس :تابش مادون قرمز باعث تحريك گيرنده هاي حرارتي در پوست مي شود. بنابراين بيمار از ميزان حرارت آگاه مي شود هم چنين مادون قرمز باعث تحريك اعصاب حسي مي شود كه باعث تسكين درد بيمار مي شود.
افزايش متابوليسم:حرارت در هر منطقه از بدن افزايش يابد موجب افزايش متابوليسم بافت هاي موضعي آن مي گردد.
كاربردهاي درماني
از پرتوهاي مادون قرمز و مرئي رامي توان به صورت درماني در موارد زير به كار برد:
· تسكين درد اسپاسم عضلاني
· بهبود انعطاف پذيري و كاهش سفتي و خشكي بافت نرم
· كاهش شدت برخي اختلالات روحي و خراب بيماران
· بهبود التيام و ترميم سطح
خطرات استفاده از مادون قرمز
سوختگي: خصوصا در افرادي كه اختلال حس يا كاهش هوشياري و يا اختلال ذهني دارند بايستي قبل از استفاده از مادون قرمز از سلامت حسي ناحيه مورد استفاده آگاهي يابيم، تابش مستقيم آن به چشم صدمه مي زند بايستي از تابش مستقيم آن به چشم ها جلوگيري كرد و هم چنين در مواردي وجود تومورهاي سطحي بايستي از استفاده آن پرهيز كرد.
آب درمانی عبارت است از درمان برخی ضایعات فیزیکی با استفاده از خواص فیزیولوژیکی و فیزیکی آب ،درشرایطی که بخشی از بدن یاکل ان درآب غوطه ورشده است.
مهمترین خواص فیزیکی آب که در آب درمانی از آنها استفاده می شود،عبارت است از :
چگالی (نسبت جرم به حجم )
بیشترین چگالی آب در دمای درجه است وبطورکلی هرجسمی که چگالی آن بیشتراز آب باشد درآب فرومی رود. درحالی که چگالی جسمی کمتر از آب باشد، درآن شناور می ماند .
بدن انسان نیز به دلیل چگالی کمتر از آب شناور می ماند.
وزن مخصوص(وزن حجم معین ماده بر وزن همان حجم آب)
وزن مخصوص آب، وزن حجم معین ماده بر وزن همان حجم آب است وموادی که وزن مخصوص انها کمتراز آب باشد، درآب شناور می مانند. وزن مخصوص بدن انسان 974/0 است وبه همین دلیل در آب شنا ور می ماند. اگروزن مخصوص جسمی برابر باآب باشد، درزیر سطح آب شناور می ماند و اکر بیشتر باشد در آن فرو می رود .
قانون ارشمیدس ونیروی شناوری
((نیروی شناوری ))نیرویی است که ازطرف آب برجسم وبه طرف بالا (خلاف جهت جاذبه )وارد می شود. این نیرو برابر با وزن آب جابجا شده می باشد وباعث می شود جسمی که درآب غوطه وراست سبکتر از زمانی که درهوا قراردارد بنظر برسد.
سرعت شناوری در دو حالت افزایش می یابد
الف) حرکت اندام در سطحی نزدیک به سطح اب
ب) بلندتر شدن اهرم حرکت.
درنتیجه برای تقویت عضلات ضعیف فبا یک اهرم بلندتر وحرکت نزدیکتر به سطح آب ف می توان بیشترین کمک را از نیروی شناوری گرفت .عکس این عمل برای مقاومت دادن به حرکت صدق می کند.
فشار هیدروستاتیک (قانون باسکال)
مولکول های مایع بر هر جزء از سطح غوطه ور نیرویی اعمال می کنند که به آن فشار مایع می گویند. طبق قانون باسکال، دریک عمق معین، فشار وارد برسطح بدن یکسان است وبا افزایش غلظت مایع وعمق آب این نیروافزایش می یابد .
نیروی چسبندگی و پیوستگی
این نیروباعث می شود که مقاومت آب در مقابل حرکت افزایش یابد.
کشش سطحی بین مولکول های سطح مایع است و می تواند به عنوان یک مقاومت به حرکت عمل کند میزان این نیروکم است وفقط برای عضلات کوچک باارزش می باشد.
مقاومت
مقاومت بوجودآمده در یک جریان مایع ثابت به علت اصطکاک مولکولهای آن است ولی در یک جریان متلاطم بین مولکولهای مایع وظرف هم اصطکاک وجود دارد. وقتی جسمی در آب حرکت می کند درقسمت جلو وپشت آن اختلاف فشاربوجود می آید. این فشاردرجلوی جسم افزایش ودرپشت آن کاهش می یابد. هرچه حرکت جسم سریعتر باشد نیروی خلفی تمایل به کشیدن آن جسم داشته ومقاومت بیشتری در مقابل حرکت ایجاد می کند. ازطرفی به علت کاهش فشار درپشت جسم ، حرکت جسمی دیگر در پشت جسم جلویی ، راحتتراست (حرکت بیماردرپشت درمانگر).
باتغییرحالت جسم در آب (حرکت از عرض یا پهنا )نیز می توان حرکت را سخت یا آسان کرد .هرچه سطح جلویی جسم شناوردر آب پهن تر باشد ، حرکت سخت تر است.
خواص فیزیولوژیکی آب که درآب درمانی مورداستفاده قرارمی گیرد شامل موارد زیر می باشند:
اثر حرارتی
با استفاده از آب درمانی، اثرات مفید سرما یا گرما درسطحی وسیع حاصل می گردد. این امرموجب بروزتغییراتی چون افزایش یا کاهش فشارخون، افزایش تعداد ضربان قلب، گشاد یا تنگ شدن عروق خونی محیطی، افزایش تعداد تنفس، تغییردرجه ی حرارت بافت وجریان خون می گردد. گرما ابتدا موجب افزایش فشارخون می گردد ولی بعد از مدتی بعت گشادشدن عروق فشارخون کاهش می یابد.
اثرات چرخش آب (ویرپول)
در اغلب استخرها یا تانک های آب درمانی، باکمک یک پمپ الکتریکی امواج مکانیکی درآب ایجاد می شود. امواج ایجاد شده موجب رفع گرفتگی عضلانی و شل شدن عضلات ودرنتیجه آسان تر شدن حرکات می گردند. با کمک این امواج ، بافت های مرده و نکروز شده زخمها به راحتی از زخم جدا می شوند (این خا صیت در سوختگی ها مورد استفاده قرارمی گیرد). امواج ایجادشده در آب موجب تسکین درد بیمار می شود و آرام بخش می باشند. دمای مورداستفاده در آب درمانی
طور متوسط 36/5 -35/5 درجه ی سانتی گراد بوده و طول مدت درمان حدود 20 دقیقه درنظرگرفته می شود. برای کاهش احتمال عفونت می توان موادضدعفونی کننده مثل بتادین نیز به آب افزود. قبل از وارد شدن به آب نیز باید پاها در محلول 1% کلر فروبرده شوند.
موارد کاربرد آب درمانی
کاهش درد وگرفتگی عضلانی
ریلکسیشن
حفظ و افزایش دامنه حرکتی
بازآموزی فعالیت عضلات فلج
تقویت عضلات
پیشرفت دادن حرکات جهت راه رفتن
افزایش گردش خون ودرنتیجه بهبود تغذیه ی بافت ها
درآرتروز مفاصل ران و زانو، اسپوندلیت آنکلوزان، کمردرد وآسیبهای بافت عضلانی، بااستفاده از آبدرمانی درد بیمار کاهش یافته وحرکت مفاصل وی راحت تر انجام شده ودامنه ی حرکت مفاصل افزایش می یابد. درآب درمانی، اثرات گرما وسیع تر و طولانی تر بوده خستگی کمتر وحرکات راحت تر صورت می گیرند. تعدادعضلات فعال ومفاصل متحرک نیز بیشترهستند.
قبل از شروع درمان باید درجه حرارت بدن بیمار و وضعیت اندام ها وبدن او از نظر وجود تورم، زخم باز، رنگ پوست و گرفتگی عضلانی مورد بررسی قرارگرفته و نحوه ی درمان به او شرح داده شود.
